Мочевыделительная система

При осмотре области почек, поясницы и мочевого пузыря припухлости, покраснения кожи, выбухания не определяется.

Пальпация: в положении стоя и лёжа на спине почки не пальпируются. Болезненности в области почек и мочеточниковых точек нет. Мочевой пузырь не пальпируется.

Симптомы Пастернацкого и «поколачивания» отрицательные с обеих сторон.

Нервная система

Больной спокойный, легко вступает в контакт. Интеллект сохранён. Физиологические рефлексы сохранены. Судорог, парезов, параличей нет..

VII. Данные лабораторных, инструментальных и других специальных исследований.

Общий анализ крови от 19.03.08 г.

Эритроциты – 4,2х9¹²

Гемоглобин – 136 г/л

ЦП – 1,0

Тромбоциты - 260 х10⁹

Лейкоциты – 12,3х10⁹

Эозинофилы – 3%

П/я - 8%

С/я - 65%

Лимфоциты – 28%

Моноциты – 6%

СОЭ - 14 мм /час

20.03.08 г.

Лейкоциты – 10,7х10⁹

СОЭ – 35 мм/час

21.03.08 г.

Лейкоциты – 9,4х10⁹

СОЭ –40 мм/час

1.04.08 г.

Эритроциты – 4,0х19¹²

Гемоглобин – 130 г/л

Лейкоциты – 6,3х10⁹

Эозинофилы – 2%

П/я - 3%

С/я - 57%

Лимфоциты – 30%

Моноциты – 8%

СОЭ - 24 мм/час

Общий анализ мочи от 19.03.08 г.

Количество – 140 мл

Цвет – соломенно-жёлтый

Прозрачность – прозрачная

Реакция – слабокислая

Плотность – 1014

Белок – отр

Сахар – отр

Лейкоциты – 2 – 4 в поле зрения

Кл. пл. эпителия – 2- 3 в поле зрения

Биохимический анализ крови от 19.03.08 г.

АЛТ – 0,45 мкмоль/л (N = 0,1 – 0,68 мкмоль/л)

АСТ – 1,2 мкмоль/л (N = 0,1 – 0,45 мкмоль/л)

КФК – 84 МЕ/л (N = 10 – 50 МЕ/л)

ЛДГ – 220 Е/л (N = 40 – 160 Е/л)

ЭКГ от 19.03.08 г. – Синусовая тахикардия (92 в 1΄). Электрическая ось сердца отклонена влево. Признаки трансмурального переднее-перегородочного (острейшего периода) инфаркта миокарда. Гипертрофия левого желудочка.

20.03.08 г. – Ритм синусовый, 84 в 1΄. По сравнению с ЭКГ от 19.03.08 г – без динамики.

24.03.08 г. - Ритм синусовый, 72 в 1΄. Дальнейшая динамика трансмурального передне-перегородочного инфаркта миокарда.

30.03.08 г. - Ритм синусовый, 68 в 1΄. Подострый период трансмурального передне-перегородочного инфаркта миокарда.

ЭхоКГ- выражена зона гипокинезии в переднее-перегородочной области. Симметричная гипертрофия левого желудочка. Фракция выброса снижена (42%).

VIII. Диагноз и его обоснование

DS: ИБС, трансмуральный переднее-перегородочный инфаркт миокарда от 19.03.08 г., острейший период. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4, СН II ст – (СН III ФК по NУHA).

Обоснование диагноза: диагноз острого инфаркта миокарда (ОИМ) выставлен на основании жалоб больного: интенсивные жгучие боли в загрудинной области, иррадиирующие под левую лопатку, в левую руку, без эффекта от приёма нитратов. Кроме того, появился липкий холодный пот.

Из анамнеза заболевания известно, что с 2001 года появилась клиническая симптоматика ИБС, диагноз был подтверждён в стационаре при проведении ХмЭКГ (болевая и безболевая ишемия). С конца февраля появились симптомы нестабильной стенокардии, которые больной недооценил, за мед. помощью не обращался, а 19.03.08 г. развилась клиника типичного инфаркта миокарда.

Диагноз ОИМ подтверждают и данные лабораторно-инструментальных методов исследования:

По данным ЭКГ выявлена динамика острого трансмурального переднее-перегородочного инфаркта миокарда (QS _{I, II, v1 – v3}; ↑ST _{I, II, v1 – v3}; Т (±)_{I, II, v1 – v3} ); по данным ОАК – симптом «ножниц» (L – 12,3х10⁹ →10,7х10⁹→9,4х10⁹, СОЭ – 14 мм→35 мм→40 мм), в б/х анализе крови - гиперферментемия (↑ КФК – 84 МЕ/л, ↑ ЛДГ – 220 Е/л., ↑АСТ - 1,2 мкмоль/л)

Таким образом, на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и данных лабораторно-инструментальных методов исследования, диагноз ОИМ не вызывает сомнений.

О наличии ХСН II_Аст. (СН III ФК по NУHA) свидетельствует появление одышки при ускорении шага при ходьбе по горизонтали.