Эхокардиография

— гипокинезия и дилатация правого желудочка;

— парадоксальное движение межжелудочковой перегородки;

— трикуспидальная регургитация;

— отсутствие/уменьшение инспираторного спадения ниж­ней полой вены;

— дилатация легочной артерии;

— признаки легочной гипертензии;

— тромбоз полости правого предсердия и желудочка.

Кроме того, могут обнаруживаться перикардиальный выпот, шунтирование крови справа налево через открытое овальное окно.

Перфузионная сцинтиграфия легких. Этот метод основан на визуализации периферического сосудистого русла легких Для дефектов перфузии характерны четкая очерченность, треугольная форма и рас­положение, Однако при поражении главных ветвей легоч­ной артерии топический диагноз ТЭЛА может быть установ­лен. Так, окклюзия одной из главных легочных ветвей прояв­ляется отсутствием накопления радиофармакологического препарата в соответствующем легком. При наличии неокк-люзируюшего тромбоэмбола в легочной артерии отмечаются диффузное снижение радиоактивности всего легкого, дефор­мация и уменьшение легочного поля.

Вентиляционная сцинтиграфии легких Если при выявлении сегменгарного или долевого дефекта пер­фузии отсутствуют нарушения вентиляции в этой зоне, то диагноз ТЭЛА высоковероятен.

Ангиопульмонография (АПГ). Ангиографическое исследо­вание является "золотым стандартом" в диагностике ТЭЛА. Наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА — дефект наполнения в просвете сосуда. Дефект наполнения может иметь цилиндрическую форму и значительный диа­метр.

Другим прямым признаком ТЭЛА является "ампутаиия" сосуда, т.е. "обрыв" его контрастиронания. Дистальнее окк­люзии определяется аваскулярная зона.

Компьютерная томография

Лечение ТЭЛА

При подозрении на ТЭЛА до и в процессе обследования рекомендуются:

— соблюдение строгого постельного режима с целью пре­дупреждения рецидива ТЭЛА;

— катетеризация вены для проведения инфузионной те­рапии;

— внутривенное болюсное введение 10 000 ЕД гепарина;

— ингаляция кислорода через носовой катетер;

В основе патогенетической терапии ТЭЛА лежит приме­нение антикоагулянтных и тромболитических препаратов. Выбор метода лечения определяется объемом эмболического поражения легочного сосудистого русла и тяжестью гемоли-намнческих расстройств. При эмболии мелких ветвей и суб­массивной ТЭЛА без гемодинамических нарушений показано лечение гепарином, при массивной и субмассивнои ТЭЛА с расстройствами гемодинамики методом выбора является тромболитическая терапия.

Гепаринотерапия.

Первоначально в\в струйно 10 000 ЕД гепарина, затем переходят на непрерывную инфузию со скоростью 1000 ЕД/ч; или прерывистое в\в введение по 5000 ЕД каждые 4 ч: или подкожное введение препарата по 5000 ЕД каждые 4 ч. Независимо от способа суточная доза гепарина должна составлять 40 000 ЕД. Продолжительность гепаринотерапии — не менее 7—10 дней.

Лабораторный контроль при проведении гепаринотера­пии осуществляют путем определения активированного час­тичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое в 1,5—2 раза превы­шает исходный показатель. АЧТВ определяют каждые 4 ч, пока не будет обнаружено его удлинение в 1,5 — 2 раза по сравнению с исходным значением. Если АЧТВ менее чем в 1,5 раза выше исходного, в\в струйно вводят 2000 — 5000 ЕД гепарина и скорость инфузии увеличивают на 25%. При увеличении АЧТВ более чем в 1,5 — 2 раза по срав­нению с исходным скорость инфузии уменьшают на 25%.

С целью своевременного выявления тромбоцитопении, индуцированной гепарином, каждые 3 дня гепаринотерапии необходимо определять число тромбоцитов в периферичес­кой крови. Снижение нормального количества тромбоцитов до 150 000 в 1 мкл диктует необходимость отмены гепарина. Поскольку в процессе гепаринотерапии потребляются кофак­торы гепарина, целесообразно каждые 2 —3 дня исследовать активность антитромбина III в плазме крови.

За 3— 5 дней до предполагаемой отмены гепарина назна­чают анти коагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин), так как они вначале снижают уровень протеина С, что может вызвать тромбозы. Адекватность дозы непрямых анти­коагулянтов контролируется путем определения протромбинового времени, величина которого должна превышать ис­ходный уровень в 1,5 — 2 раза (МНО — международное нор­мализованное отношение — на уровне 2,0 — 3,0). Продолжи­тельность лечения непрямыми антикоагулянтами должна со­ставлять не менее 3 мес, после рецидива флеботромбоза или ТЭЛА— 12 мес и более. Среди больных с ТЭЛА, получавших лечение антикоагулянтами в течение 3 мес, частота смер­тельного рецидива заболевания в течение курса этой терапии составила 1,5%, в течение 1 года — 1,7% [17].

В последнее время при лечении ТЭЛА с успехом использу­ются низкомолекулярные гепарины (НМГ), которые назна­чаются подкожно 2 раза в сутки в течение 10 дней: фраксипа-рин по 0,1 мл на 10 кг массы тела больного (в 1 мл — 10 250 МЕ); фрагмин по 100 МЕ/кг, клексан по 100 МЕ/кг. При срав­нении результатов лечения НМГ и стандартным гепарином больных с субмассивнои ТЭЛА было установлено, что эф­фективность этих препаратов, оценивавшаяся по результатам

АПГ, не различалась, однако при применении НМГ досто­верно реже возникали геморрагические осложнения [18, 19|.

Тромболитическая терапия. Обязательными условиями проведения тромболитической терапии являются: надежная верификация диагноза, возможность осуществления лабора­торного контроля. Применение тромболитических препара­тов может быть эффективным, если симптомы заболевания появились в пределах 2 нед. Схема введения тромболитичес­ких препаратов представлена в табл.1.

Лабораторный контроль при проведении тромболитичес­кой терапии включает определение концентрации фибрино­гена в плазме крови, тромбинового времени. После оконча­ния тромболитической терапии назначают гепарин по ука­занной выше схеме.

Эффект тромболитической терапии оценивается по кли­ническим (уменьшение одышки, тахикардии, цианоза), элек­трокардиографическим (регресс признаков перегрузки пра­вых отделов сердца) признакам, результатам повторной сцин-тиграфии или АПГ.

По сравнению с гепаринотерапиеи тромболитические препараты способствуют более быстрому растворению тром-боэмбола, что ведет к увеличению легочной перфузии, сни­жению давления в легочной артерии, улучшению функции правого желудочка и повышению выживаемости больных при тромбоэмболии крупных ветвей [20, 21].

В случае рецидива ТЭЛА на фоне антикоагулянтной тера­пии, а также при наличии противопоказаний к антикоагу­лянтной терапии прибегают к имплантации кава-фильтра.

Эмболэктомия. Основными показаниями к хирургическо­му лечению являются правожелудочковая недостаточность и системная артериальная гипотензия, требующая введения вазопрессоров, у больных с эмболией крупных ветвей легоч­ной артерии, подтвержденной при АПГ [20]. Эмболэктомия сопровождается высокой летальностью (20 — 30%), поскольку она выполняется у больных в состоянии шока. Противопока­заниями к выполнению операции являются: рецидивирую-щая тромбоэмболия без ангиографических признаков окк­люзии крупных ветвей легочной артерии; систолическое дав­ление в легочной артерии выше 70 мм рт. ст.: тяжелые фоно­вые заболевания сердца и легких. Альтернативой хирургичес­кому лечению является чрескожная легочная Эмболэктомия с использованием специального катетера.

Прогноз ТЭЛА

При ранней диагностике и адекватном лечении про­гноз у большинства (более 90%) больных с ТЭЛА благо­приятен. Летальность в значительной мере определяется фоновыми заболеваниями сердца и легких, чем собственно ТЭЛА. При терапии гепарином 36% дефектов на перфузи-онной сцинтиграмме легких исчезают в течение 5 дней. К концу 2-й недели отмечается исчезновение 52% дефек­тов, к концу 3-й недели — 73%, а к концу 1-го года — 76%. Артериальная гипоксемия и изменения на рентгено­грамме исчезают по мере разрешения ТЭЛА. У больных с массивной эмболией, правожелудочковой недостаточно­стью и артериальной гипотензией госпитальная леталь­ность остается высокой (32%) [22]. Хроническая легочная гипертензия развивается менее чем у 1% больных [З].

Таблица 1. Схема тромболитической терапии при тромбоэмболии легочной артерии

Препарат

Доза(в/в)

Стрептокиназа

Тканевый активатор плазминогена

Урокиназа

1) 250 000 ЕД на 20 мл NаС1 0,9% в течение 30 мин, затем 100 000 ЕД/ч в течение 18—24 ч

2) 1 500 000 ЕД в течение 30 мин с последующей инфузией 1 500 000 ЕД в течение 2—3 ч* 15 мг болюсом, затем 0,75 мг/кг за 30 мин, далее 0,5 мг/кг за 60 мин. Общая доза 100 мг

1) 4400 ЕД/кг в течение 10 мин, затем 4400 ЕД/кт в час в течение 12—24 ч

2) 2 000 000 ЕД в течение 10 мин, затем 1 500 000 ЕД в течение 1 ч*

Примечание.

- этот в- этот вариант используется у больных с массивной ТЭЛА, осложненной шоком.

.1. Сагвоп и соавт. [23] изучили течение ТЭЛА у 399 боль­ных, получавших антикоагулянтную терапию. В 2,5% слу­чаев они констатировали летальный исход в течение пер­вых 2 нед от развития заболевания (в 9 из 10 случаев вслед­ствие рецидива ТЭЛА). Рецидивы ТЭЛА наблюдались у 8,3% пациентов, 45% из которых умерли в течение года. Общая годичная летальность составила 23,8%. Основными причи­нами смерти были сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания, злокачественные опухоли.