2 Глава

Основные принципы лечебной физкультуры при ранней стадии детского церебрального паралича

Начинать лечебную физкультуру можно только после затихания острых явлений, следующих за черепно-мозго­вой травмой, к которым относятся: температура, повтор­ные приступы асфиксии, тремор, судороги, прогрессирующий рост головки в первые дни и недели жизни и др.

Патология моторики в ранней стадии детского цере­брального паралича проявляется бедностью движений, общей гипертонией мышц (реже — гипотонией). У детей, У которых в дальнейшем развивается двойная гемиплегия, спастическая диплегия, нередко уже в период новорожденности отмечаются: ригидность мышц-разгибате­лей преимущественно нижних конечностей, гиперпронация предплечий и кистей рук, приведение первых пальцев к ладоням и укорочение кожномышечной складки между I и II пальцами, более или менее четко выраженная кри­вошея, гипотония и гипотрофия ягодичных мышц, воз­можен «перекрест» ног, даже в положении лежа, возни­кающий под влиянием напряжения больших приводящих мышц бедер, вследствие чего и начинает формироваться приводящая установка нижних конечностей.

Нередко можно отметить недоразвитие и высокое стояние пяточных костей. В тех случаях, когда наблю­дается гемипарез или спастическая диплегия с преимущественным поражением одной из сторон, пятка на одно­именной стороне развита слабее. Уже со 2 — 3го месяца жизни следует обращать внимание не только на характер тонуса мышц, наличие физиологического сгибательного тонуса в мышцах нижних и верхних конечностей, но и на развитие характерных для данного возрастного перио­да физиологических синергии, определяющих статику, локомоцию, все произвольные движения.

В связи с нарушением регуляции мышечного тонуса прежде всего прибегают к полному расслаблению мышц тела с помощью «позы эмбриона», предложенной Б. и К. Бобат (1956). Для этого методист складывает руки ребенка на груди, ноги приводит к животу, голову к гру­ди и слегка сгибает тело. Затем он производит легкие покачивающие движения тела ребенка, удерживая его в созданном положении (рис. 4).

Помимо «позы эмбриона», устранения или же значи­тельного снижения патологического нарастания тонуса мышц можно добиться с помощью работы на мяче. Для этого ребенка укладывают животом и грудью на мяч и начинают медленно раскачивать вперед—назад. Через некоторое время, когда наступает расслабление сгибательного тонуса мышц, ребенка поворачивают и укладывают спиной на мяч, снова производя несколько качательных движений.

Иногда движение вперед-назад оказывается недостаточным для полного расслабления и тогда производят качательные движения вправо—вле­во и по диагонали.

Если сгибательная установка в тазобедренных сус­тавах очень велика и препятствует укладке таза ребен­ка на мяч, следует произвести точечный массаж в облас­ти больших вертелов (точка 70 или 45 на рис. 5) (Далее точки массажа приведены по рис. 5) — вибрирующие, давящие движения пальцем в течение 1 — 2 мин (Приемы точечного массажа и основные теоретические концеп­ции, на которых он основан, подробно описаны в книгах С. А. Бортфельд (1971), Э. И. Тыкочинской (1973), в методических письмах И. И. Мирзоевой, С А Брртфельд с соавторами (197?), 3. П Мухиной (1973).) (рис. 6).

Добившись, таким образом, угасания лабиринтных тонических рефлексов и полного расслабления мышц, методист может перейти к стимуляции развития отсутст­вующих или ослабленных врожденных рефлексов. Так, для стимуляций развития защитного рефлекса — поворота головы в сторону при положении тела ребенка на жи­воте методист прежде всего пассивно создает нужный поворот головы и шеи, затем добивается оживления защитного рефлекса с помощью глубокого массажа трапециевидной мышцы и других мышц на той стороне, куда должно быть повернуто лицо ребенка, а также точечного массажа в точке, расположенной по внутреннему краю одноименного же плечевого сустава.

Лабиринтный рефлекс с головы на шею методист раз­вивает с помощью точечного массажа в паравертебральных точках на уровне II—VII шейных, I—VI грудных позвонков, помогая свободной рукой ребенку приподнять голову. Для облегчения этого движения под грудь ребен­ка подкладывают плоский валик (рис. 7). Однако этим далеко не всегда удается достигнуть желаемого эффекта.

В таких случаях ребенка укладывают грудью и животом на мяч и после нескольких качательных движений произ­водят точечный массаж в паравертебральных областях грудного и поясничного отдела позвоночника (рис. 8).

Кифотические выпячивания могут намечаться в обоих этих отделах и более интенсивный и длительный точеч­ный массаж надо делать в точках, наиболее близких к локализации искривлений. Так, например, при кифотическом выпячивании в поясничных отделах, отступя 0,5— 1 см от остистых отростков поясничных позвонков; при левостороннем лордозировании и кифотическом выпячи­вании в среднегрудном отделе точечный массаж производят в паравертебральных отделах от D₇ до D₁₂ но справа он должен быть более интенсивным, благодаря чему про­исходит более сильное сокращение мышц правой полови­ны грудной клетки, нивелирующих искривление позвоночника влево. При относительно стойких явлениях кифоза в поясничном отделе, точечный массаж проводят не только паравертебрально на уровне D₁₂-L₅, но и на уровне D₈-L₄ такой массаж вызовет глубокое лордозирование в поясничном отделе, таз приподнимется вверх, возникнет легкое сгибание ног в тазобедренных суставах.

Уже на 2—3-й неделе жизни внимание ребенка в тот момент, когда голова его приподнимается, начинают привлекать яркими, озвученными игрушками для под­крепления оптическими и слуховыми ориентировочными реакциями напряжения мышц-разгибателей, необходимо­го для удержания головы (рис. 9).

Точечный массаж должен все время сопровождаться покачиванием ребенка на поверхности мяча. Когда методист убедится в том, что на какое-то время деформация позвоночника устранена, ребенка переворачивают «а мя­че спиной вниз, животом вверх и производят глубокий массаж косых и прямых мышц живота, мышц, напряже­ние которых помогает удерживать туловище в вертикальном положении (рис. 10). Одновременно, заведя руки под 12-ю пару ребер, методист старается произвести мас­саж диафрагмы, перемежая это упражнение с упражне­ниями дыхательной гимнастики: отведение рук в сторо­ны, причем руки массажиста обхватывают грудную клетку ребенка, дополнительно выводя воздух из его легких. Такое сочетание активации грудных мышц, мышц диафрагмы, косых и прямых мышц живота укреп­ляет и объединяет всю систему передних опорных мышц туловища, что не может не сказаться и на состоянии зад­ней опорной группы — мышц спины.

Эти упражнения следует начинать с первых недель жизни ребенка в тех случаях, когда у него нет защитно­го рефлекса, так как этот симптом указывает на то, что лабиринтный установочный рефлекс будет неполноценным, задержится в своем развитии или вообще не воз­никнет. Следовательно, будет происходить и неправиль­ное формирование позвоночника во всех его отделах, и неправильное развитие функции мышц, обеспечиваю­щих дыхание, движение и форму грудной клетки и пр. В тех случаях, когда имеется поражение лабиринта лишь на одной стороне или поражение обоих лабиринтов неоднозначно по интенсивности, возникает кривошея. Для устранения кривошеи производят точечный массаж в области прикрепления напряженной мышцы sterno-cleido-mastoideus, на сосцевидном отростке, на ключице и I ребре. Помимо того, делают длительный расслабляю­щий массаж этой мышцы, верхних частей трапециевид­ной, широчайшей и ромбовидной мышц спины, а в тяжелых случаях — длинной круглой мышцы лопатки. Последнее необходимо потому, что рефлекторное синергичное сокращение этой мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы нередко ведет к тому, что к явлени­ям кривошеи присоединяется приведение плеча.

При исходном положении на животе стимулируется и развитие рефлекса ползания. Для этого производится тактильное раздражение, а затем глубокий массаж по­дошв; затем методист подводит руку под подошвы ребен­ка и ритмично надавливает на них. Помимо того, мето­дист производит поочередное сгибание и разгибание правой и левой ноги ребенка, опять-таки с упором подош­вы очередной сгибаемой ноги о ладонь своей руки. В бо­лее легких случаях этого оказывается достаточным, что­бы вызвать движения отталкивания ногами от руки методиста, о которую опираются подошвы ребенка. В более тяжелых случаях следует предварительно перед массажем и вызыванием пассивных движений ног ребен­ка производить глубокий массаж мышц спины, живота и нижних конечностей. Последний чередуется затем снова с пассивным сгибанием и разгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах. В процессе этой работы следу­ет производить подошвенное сгибание пальцев, вызвав рефлекторное тройное укорочение, которое и является основным первичным элементом рефлекса ползания.

Для выработки рефлекса ползания можно приме­нять ряд упражнений, предложенных для этого Voita.

Одним из предложенных для этого упражнений является следующее: лежа на животе, ребенок жестко фикси­рован в области головы и туловища. Стопу методист захватывает сверху четырьмя пальцами. Первый, боль­шой палец методист устанавливает на пятке для стиму­ляции движений путем надавливания на пятку.

Захватив таким образом стопу, методист сильно сги­бает ее в дорсальном направлении и разворачивает не­сколько кнаружи, создавая этим дополнительно стимуляцию движения сгибания во всех трех суставах. Из этого положения ребенок делает рефлекторное движе­ние — подтягивает ногу к животу по поверхности стола, на котором он лежит, затем, отталкиваясь, выпрямляет ее, т. е. совершает основные элементы движения полза­ния (рис. 11). При этом движении преодолевается повышенный тонус приводящих мышц бедер, включают­ся в деятельность ягодичные мышцы, устраняется эквиноварусная установка стопы. Постепенно по мере ос­воения ребенком этих движений вырабатывается схема движений ползания. Это упражнение можно выпол­нять на краю стола, в положении на коленях на полу и т. д.

Одним из важнейших рефлексов периода новорож­денности, подготавливающих организм ребенка к освое­нию вертикального положения тела, являются рефлекс опоры и шаговые движения новорожденного, хотя в этот период жизни они по своей сущности, по характеру контролирующих их структур резко отличаются от стоя­ния и ходьбы ребенка в возрасте 11—12 мес. Контроль этих рефлекторных движений осуществляется преимущественно структурами спинного мозга.

Рефлекс или реакция опоры и шаговые движения стимулируются при исходном положении тела стоя с поддержкой: руки методиста обхватывают ребенка на уровне груди, ноги опираются о круглую палку диамет­ром 5—б см, перекатывающуюся под ногами ребенка, или о твердую шероховатую поверхность. Этим приемом вы­зывают кратковременное вначале рефлекторное напря­жение разгибателей нижних конечностей и упор ног. Такого же эффекта можно добиться, производя глубокий массаж подошв, а также раздражая кожу подошв отры­вистыми прикосновениями щетки (щеточным массажем) перед тем, как поставить ребенка на ноги.

Voita (1972) предложил для этого следующее упраж­нение: ногу ребенка устанавливают на краю стола так, чтобы пятка свешивалась. Согнутую в колене ногу удер­живает в этом положении методист. Большой палец методист устанавливает на внутренней поверхности бедра ребенка. Ребенка методист наклоняет вниз за одноимен­ную с коленом руку, а туловище его резко поворачивает. Ребенок рефлекторно делает обратный поворот тулови­ща и, выпрямляя, его и ногу, поднимается, на. столе (рис.12).

У некоторых детей уже в возрасте 1—2 мес при вертикальной установке тела наблюдается напряжение ад­дукторов бедер. В подобных случаях для создания пра­вильной опоры следует прежде всего вывести в нормаль­ное положение большие пальцы стоп, производя массаж у их основных фаланг. Иногда этого бывает достаточно, чтобы нормализовать положение стопы, что в свою оче­редь может повлечь за собой уменьшение тонуса аддук­торов бедер. Если этого не произойдет, то уменьшение тонуса аддукторов может быть достигнуто точечным массажем больших вертелов или быстрым приведением бед­ра с одновременным сгибанием в тазобедренном и ко­ленном суставах. Первоначально производится сгибание и приведение бедра той ноги, аддукторы которой менее напряжены, а затем уже приводится и сгибается нога с более выраженным напряжением тонуса аддукторов. Следует и для выработки реакции опоры применять гим­настику на мяче: ребенка укладывают животом на мяч, левой рукой методист удерживает его за ножки, правой производит стимулирующий массаж по точкам в паравертебральной области. Затем, придерживая левой рукой верхнюю половину туловища ребенка, опускает его ноги вниз для создания упора и стимуляции реакции опоры (рис. 13).

В тех случаях, когда развитие реакции опоры идет замедленно, следует перед укладкой ребенка на мяч про­делать глубокий массаж подошв, опустить стопы на шер­шавую поверхность, применять одновременно с работой на мяче щеточный массаж. Работу по развитию реакции опоры в ногах следует чередовать со стимуляцией напря­жения мышц живота и спины.

Для этого наряду с работой по развитию реакции опоры на мяче в исходном положении на спине перио­дически производят точечный массаж и глубокий массаж прямых и косых мышц живота для укрепления мышц брюшного пресса, точечный расслабляющий массаж большой грудной мышцы в верхнем ее крае для устранения патологических сгибательных синергии в мышцах плечевого и тазового пояса и т. д.

Работа над развитием движения рук. Особое внима­ние должно быть уделено работе над развитием функ­циональных возможностей рук. У детей первых недель жизни с церебральной патологией в тех случаях, когда впоследствии обнаруживается двойная гемиплегия, тя­желая спастическая диплегия, очень рано, часто с рожде­ния, отмечаются парезы кистей рук. Они обусловливают­ся врожденной гипотонией и гипотрофией разгибателей пальцев и кисти при сохранности сухожильных и периостальных рефлексов или же гиперрефлексии. При легких проявлениях детского церебрального паралича, если ребенок родится с парезами кистей, движения экстензии кисти восстанавливаются в течение 2—4 нед (особенно при условии систематической восстановительной терапии). Обычно при наличии парезов большие пальцы оказываются приведенными к ладони, кожно-мышечная складка между I—II пальцами укорочена и утолщена, нередко все фаланги I пальца короче, чем в норме.

Если в подобных случаях работа не проводится с пер­вых недель жизни, вскоре формируется сначала сгибательная установка в лучезапястных суставах, затем под влиянием тонических рефлексов (преимущественно шейного симметричного) сгибательная установка в пальцах рук, сгибательно-приводящая — в больших пальцах рук. Нарушается развитие физиологических синергии и дви­жений рук ребенка. Даже типичные для этого периода жизни хаотичные движения, помимо того, что они беднее, чем у здорового, имеют несколько другой характер: выявляется наклонность к гиперпронации, ульнарной флексии, разгибание кисти отсутствует или ослаблено или осуществляется рывками. Ряд движений в лучезапястном суставе осуществляется с трудом. Эти нарушения движения могут быть больше выражены с одной сто­роны.

Работа методиста над развитием движения руки должна начинаться после полного расслабления мышц всего тела с помощью «позы эмбриона» или движений на мяче. Ребенка укладывают в исходное положение на спине, методист захватывает левой рукой руку ребенка, укладывая его ладонь на свою, и начинает проводить то­чечный массаж в точке на середине тыльной стороны и лучезапястного сустава (точка 9) (см. рис. 5). После то­го как станет возможно рефлекторное разгибание кисти, если тонус мышц остается достаточно низким, ручку ре­бенка переводят в положение супинации и вибрирующи­ми давящими движениями проделывают массаж в точках 1, 19, 5 (см. рис. 5) для отведения и разгибания I пальца. Если рефлекторное разгибание кисти производится с от­носительной легкостью, то отведения пальца обычно до­биться значительно труднее и между приемами точечно­го массажа приходится прибегать иногда к приему Фелпса — легкому потряхиванию кисти для расслабле­ния мышц предплечья. Для этого методист захватывает предплечье в его средней части и делает 3—5 потряхи­вающих движений кистью. После этого отведение I паль­ца под влиянием точечного массажа происходит с боль­шей легкостью.

Иногда и этот прием оказывается малодейственным и отведение и разгибание I пальца наступает лишь после того, как точечный массаж проделывается в основании первых фаланг всех остальных пальцев и наступает их разгибание. По-видимому, в этих случаях I палец вклю­чается рефлекторно в создающуюся разгибательную си­нергию.

Стимулирующий массаж по точкам в области основа­ния фаланги I пальца, помимо активации рефлекторных разгибательных движений в нем, устраняет и тенденцию к ульнарной флексии кисти, которая всегда имеет место при детском церебральном параличе и отмечается уже с первых недель или месяцев жизни.

Массаж следует производить одновременно и в точ­ках 17, 22, 61 (см. рис. 5) на заднее-наружной поверхно­сти локтевых суставов, так как при наличии тонического шейного рефлекса тонус сгибателей повышается и поддерживаемый патологической сгибательной синергией, организуемой сгибательной установкой кисти и пальцев, формирует такую же сгибательную установку в локте­вых суставах. В дальнейшем на этой основе формируется сгибательная контрактура в локтевых суставах.

Очень рано может обнаружиться, иногда значитель­ное, напряжение тонуса большой грудной мышцы. Синергистом этой мышцы являются другие приводящие мышцы плеча и, что особенно важно, подвздошно-поясничная мышца. В результате рано может развиться при­водящая установка плеча и рекурвация его внутрь, при­ведение и сгибание бедра.

Для профилактики, а также для устранения этих по­ложений следует проводить массаж одновременно в точ­ках 21 (см. рис. 5) на наружной поверхности плеча, в точках 22а — на передней его поверхности, в точках 67 — в области наружно-задней поверхности локтевого суста­ва, на тыле кисти — точки 9, 6, 5 (рис. 14). В тех случаях, когда наблюдается ульнарная флексия или наклонность к ней, массаж производят в точках 5, 66 и 6.

Если отведение и разгибание руки ребенка хотя бы несколько ограничено, необходимо особое внимание уде­лить положению лопатки относительно позвоночника и исследовать высоту ее стояния.

Массаж производят в точках 62, 61, 57 в тех случаях, когда лопатка отходит кнаружи (к задней подмышечной линии) и вверх (в результате более интенсивного синергичного напряжения тонуса трапециевидной, ромбовидной и широчайшей мышц спины на одной стороне), а также паравертебрально, в верхнее- и среднегрудных отде­лах. Одновременно производят глубокий массаж подлопаточных мышц.

Ортопедические укладки. Лечебную физкультуру и точечный массаж производят обязательно на фоне спе­циального ортопедического режима. Компенсацию той или другой недостаточности двигательной функции изменениями положения тела методист лечебной физкульту­ры должен производить и закреплять с помощью спе­циальных укладок.

Для закрепления положения головы, достигаемого то­чечным массажем мышц шеи, при односторонней недо­статочности лабиринтного установочного рефлекса (или при неравномерной недостаточности его справа и слева) голову ребенка укладывают между двумя валиками с песком, соединенными между собой широкой проклад­кой. В более тяжелых случаях на шею ребенка надевают на 2—3 ч специальный ошейник, сторона которого, соответствующая кривошее, больше чем противоположная, и подпирает слегка нижний край нижней челюсти.

Такие укладки следует проводить несколько раз в день и оставлять в тяжелых случаях на ночь. При подо­зрении на искривление позвоночника ребенка укладыва­ют на деревянный щит с очень тонким матрасиком, туловище закрепляют в правильном, пассивно приданном ему положении, специальными мешочками с песком раз­личных размеров. Эти мешки укладывают поверх пеле­нок, в которые завернут ребенок. С помощью тех же ме­шочков с песком поддерживается укладка плеча в поло­жении отведения и рекурвации его кнаружи. Предплечье укладывают в среднефизиологическое положение.

Значительно сложнее работа по созданию правильно­го положения кисти и пальцев. Непосредственно после точечного массажа, влекущего за собой значительное расслабление тонуса мышц, обслуживающих лучезапястный сустав и суставы пальцев, методист придает кисти положение разгибания под углом 120—130° и пальцам — положение легкого сгибания во всех фалангах. Большой палец отводят в сторону максимально после предвари­тельного расслабляющего массажа кожномышечной складки между I и II пальцами и основания I фаланги I пальца и точечного массажа, о котором указывалось выше. Затем в руку ребенка вкладывают слегка присы­панный тальком теннисный мяч (или тальком присыпа­ют ладонь ребенка) и в таком положении руку ребенка свободно прибинтовывают к плоской или слегка выгну­той (по форме угла, на который разгибается кисть) по­лиэтиленовой лонгете. С ростом ребенка, при остающейся необходимости продолжать укладки, размеры мяча уве­личивают.

Положение таза, как правило, оказывается непра­вильным у большинства детей. При спастической диплегии, двойной гемиплегии, астатически-атонической форме заболевания, реже при гиперкинетической его форме фи­зиологический поясничный лордоз ни к тому времени, когда он должен появляться, т. е. в 2—3 мес, ни позже не формируется. У детей с гемипаретической формой он формируется с одной стороны, а на другой формирование его задерживается или не происходит совсем.

В силу ряда причин, описанных выше, может начать развиваться кифоз в грудном или поясничном отделе позвоночника. Для профилактики кифоза, кифосколиоза и для стимуляции развития поясничного лордоза следует подкладывать тонкий плоский валик с песком под поясничный отдел позвоночника. В тех случаях, когда поясничный лордоз формируется, но медленно, можно заменить валик с песком поролоновой плотной про­кладкой.

Нарастающий спазм аддукторов бедер, обнаружива­емый нередко уже с первых недель жизни, также следует компенсировать. Для этого раньше широко пользовались так называемыми шинками-штанишками, при надевании которых разведение ног достигало 20—30 см (между коленными суставами). Однако такое интенсивное раз­ведение может иметь и часто имеет отрицательные последствия: после того как шинки снимают с ребенка, благодаря миотическому рефлексу происходит усилен­ное сокращение тех мышц, которые длительно находи­лись в состоянии перерастяжения. Приведение бедер появляется вновь и даже в большей степени, чем до укладок.

Второе осложнение — это парез аддукторов из-за их постоянного длительного перерастяжения, стойкая непра­вильная установка головок бедренных костей в сустав­ных впадинах вплоть до подвывиха. В таких случаях нормализовать в дальнейшем деятельность мышц бедер нередко оказывается сложно.

Шинки-штанишки следует применять очень осторожно, ограничиваясь лишь очень умеренным и, главное, посте­пенно нарастающим разведением бедер. Для этого меж­ду ножек, в проемы шинки, вкладывают не мешочки с песком и не плотно скатанные широкие пеленки, а мяг­кие, узкие; их не оставляют более чем на 1¹/₂—2 ч.

Формирование правильного положения стопы требует к себе такого же внимания, как и формирование пра­вильного положения кисти. Оно также должно начинать­ся после того, как под влиянием точечного массажа, «по­зы эмбриона», работы на мяче произойдет максимальное снижение тонуса мышц бедра, голени и стопы. Затем стопу выводят в правильное среднефизиологическое по­ложение с легкой гиперкоррекцией ее и укладывают в специальную картонную или пластиковую лонгету, с внутренней стороны имеющую поролоновые прокладки (рис. 15 и 16). Уже после укладки стопы в лонгету следу­ет произвести дополнительный массаж в точках у корней первых фаланг пальцев стопы, для того чтобы устранить лабиринтный тонический рефлекс на пальцы стоп, влекущий за собой их подошвенное сгибание. Когда это бу­дет проделано, стопу и голень мягкими бинтами закреп­ляют в лонгете.

Стопы оставляют в укладках 2—2¹/₂ ч.