VII. Медико-социальный патронаж

Включает рациональное трудоустройство пациентов и инвалидов по линии ВКК или центра занятости. При невозможности продолжения трудовой деятельности по профессии проводится переобучение. Молодым лицам проводится профессиональная ориентация: при невозможности трудоустройства –– работа на дому.

Профилактика развития атеросклероза –– важнейшее реабилитационное направление по снижению болезней системы кровообращения

Основные задачи профилактика развития атеросклероза (АС):

1. Нормализация массы тела, рациональное питание.

2. Контроль АД.

3. Контроль и нормализация липидного профиля.

4. Отказ или уменьшение потребности в курении, приеме алкоголя.

5. Повышение толерантности к физической нагрузке.

6. Режим труда и отдыха.

7. Улучшение психоэмоционального состояния.

8. «Здоровый образ жизни».

Профилактика развития АС –– важнейшее реабилитационное направление по снижению ССЗ.

В настоящее время различают первичную, вторичную и третичную профилактику ИБС. Первичная профилактика –– это предупреждение развития заболевания у взрослых лиц и лиц, отягощенных различными факторами риска, вторичная –– предупреждение прогрессирования заболевания и развития осложнений течения ИБС у лиц, уже имеющих данное заболевание. Под третичной профилактикой понимают осуществление действий, направленных на задержку прогрессирования сердечной недостаточности (СН).

Основными составляющими первичной профилактики являются популяционная стратегия и индивидуальная профилактика (стратегия высокого риска). Популяционная стратегия, или стратегия массовой профилактики, заключается в формировании здорового образа жизни, предусматривающего прежде всего снижение табакокурения, налаживание рационального питания, повышение физической активности для всей популяции и оздоровление окружающей среды. Это, как правило, государственные мероприятия.

Стратегия высокого риска –– это выявление лиц, с высоким уровнем ФР (курение, АГ, гиперхолестернемия, избыточный вес, низкая физическая активности др.)

Вторичная профилактика также должна включать изменения в образе жизни (прекратить табакокурение, избегать пассивного курения, рационально питаться с целью снижения веса, уменьшение АД и уровня холестерина; контроль глюкозы в крови, повышение физической активности). Если при активном изменении образа жизни не удается достигнуть целевых уровней ФР, следует добавить лекарственную терапию.

Пациентам со стенокардией и перенесшим ИМ назначают бета-адреноблокаторы, а если они не переносятся –– блокаторы кальциевых каналов длительного действия. Ингибиторы АПФ следует назначать пациентам с достоверной систолической дисфункцией левого желудочка. Практически всем пациентам показано назначение антиагрегантных препаратов типа аспирина по 75 мг в сутки и др. Одновременное назначение аспирина и ингибиторов АПФ нежелательно.

Если при изменении образа жизни целевые уровни холестерина и ЛПНП не достигаются, должны назначаться липидонормализирующие препараты, прежде всего статины. Так же обязательно следует корректировать уровень АГ и глюкозы.

Наиболее неблагоприятным сочетанием ФР является так называемый метаболический синдром (МС), представляющий собой комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обмена, а также механизмов регуляции АД и функции эндотелия.

В основе названных нарушений лежит снижение чувствительности тканей к инсулину –– инсулинорезистентность. Основными составляющими МС являются абдоминально-висцеральное ожирение, гипертриглицеридемия, гиперинсулинемия и АГ. При сочетании названных факторов идет ускоренное развитие АС.

Ввиду особой агрессивности МС его называют «смертельным квартетом», «смертельным секстетом», «синдромом Х», «синдромом инсулинорезистентности».

Для диагностики МС чаще всего прибегают к измерению окружности талии, определению уровня триглицеридов в сыворотке крови и глюкозы натощак, контролю АД.

Тактика ведения пациентов с АГ и МС имеет ряд особенностей:

• начало лечения антигипертензивными препаратами в сочетании с немедикаментозными мероприятиями (диета, физическая активность);

• ориентация на достижение оптимального и нормального АД (ниже 130/85 мм рт. ст.), поскольку доказано, что стабилизация АД именно на этом уровне и ниже дает реальный органопротективный эффект;

• более частое применение комбинаций антигипертензивных препаратов, что обусловлено большой резистентностью к снижению повышенного АД у данных пациентов.

Если за счет общих мероприятий не удается нормализировать углеводный обмен, необходимо прибегать к медикаментозному повышению чувствительности тканей к инсулину, путем применения бигуанидов (метформин), ингиботоров А-гликозидазы (акарбоза, мигметол), тиазомендионов (циклитазон, энгистол и др.). Можно повысить чувствительность и за счет увеличения кровотока тканей, с помощью ингибиторов АПФ, А-блокаторов (доксазозин) и др. препаратов. Также необходимо поступать и при гипертриглицеридемии: назначать фибраты, препараты никотиновой кислоты и т.д.

Третичная профилактика –– важнейшая часть всех профилактических мероприятий при БСК, т.к. половина госпитализаций пациентов с сердечно-сосудистой патологией приходится на СН.

Частота повторных госпитализаций с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в течение 3 мес после выписки достигает 47%, в течение 6 мес –– 54%. Затраты на лечение пациентов с ХСН превышают расходы на лечение пациентов с наиболее распространенными формами риска и ИМ. Функция левого желудочка у таких пациентов оказывает первостепенное влияние на исход заболевания. Низкое или нормальное АД, повышенный уровень холестерина повышают риск при СН и ассоциируется с увеличением смертности.

Доказано, что основными препаратами, защищающими миокард, являются ингибиторы АПФ и бета-блокаторы. Практически установлено к настоящему времени, что аспирин оказывает неблагоприятное воздействие при лечении пациентов с ХСН.

В связи с экономическим аспектом и постарением населения МР лиц пожилого возраста, имеющим, как правило, АС, приобретает в последнее время все большее значение.

МР таких пациентов связана с особенностями, обусловленными множественностью поражения органов и систем.

Так, у пациентов пожилого возраста в среднем имеется не менее 3-х различных заболеваний. Они отличаются частым наличием психоэмоциональных расстройств.

Медикаментозному лечению и физиотерапии в реабилитации пожилых лиц на амбулаторно-поликлиническом этапе отводится весьма ограниченная роль. Возрастные изменения печени и почек вызывают повышенную чувствительность к лекарственным средствам и способствуют частым осложнениям лекарственной терапии.

К мерам профилактической направленности развития стеопороза относятся назначение эстрогенных препаратов в период менопуазы, кальция D-3 Никомеда (норма содержания кальция в сыворотке крови составляет 2,25–2,75 ммоль/л, в моче 100–300 мг/сут) пожилым пациентам. Назначение эстрогенов противопоказано пожилым мужчинам; у женщин они не применяются при мастопатии, эндометрите, склонности к маточным кровотечениям, тромбофлебитам, повышенной свертываемости крови, новообразованиях половых органов. Кальций D-3 Никомед не назначается при склонности к образованию кальциевых камней, почечной недостаточности, повышенном содержании кальция в крови, миеломе, костных метастазах.

Рекомендуется пища, содержащая фтор (сыр, творог, рыба, яйца, говяжья печень, каши на молоке, мясные и рыбные блюда с овощными гарнирами). Ограничиваются кофе, курение и алкоголь, потребление соли. Проводятся мероприятия по предупреждению авитаминоза.

Физиотерапия у пожилых пациентов также сводится к назначению лишь крайне необходимых процедур при отсутствии противопоказаний к их назначению со стороны ССС.

При сопутствующих нарушениях сердечного ритма особенно осторожно следует относиться к назначению импульсных токов (диадинамических, синусоидально-модулированных, интерференционных, электростимуляции), ультразвуковых воздействий.

При наличии в анамнезе молодого инсульта противопоказаны общая дарсонвализация, общая индуктотермия, процедуры ультравысокой частотой (УВЧ) и МВТ на шейно-воротниковую зону.

Основным методом МР у пожилых пациентов является кинезотерапия (в форме групповой и индивидуальной гимнастики, механотерапии).

Медицинский персонал, осуществляющий реабилитационные мероприятия у пожилых пациентов, учитывает личностные особенности и возрастные изменения, соблюдает выполнение необходимых условий, предопределяющих положительный результат:

• в помещениях, где проходят реабилитацию пожилые пациенты, должно быть усилено освещение, снижен уровень шума;

• рекомендуется не использовать для полов скользкие покрытия;

• разговор с пациентом необходимо вести в медленном темпе;

• постоянно тренировать память и внимание пациента;

• уточнять, насколько пациент усвоил заданный урок;

• активно вовлекать пациентов в обсуждение программы реабилитации и поставленных задач;

• отдавать предпочтение групповым, в большей степени активизирующим пациентов, а не индивидуальным занятиям;

• обучать пожилых пациентов аутогенной тренировке.

Необходимо определить более конкретные цели выполняемых упражнений (научить одевать рубашку, брюки, пользоваться ножом, ложкой, бритвенным прибором и т.д.) –– при этом пациенты занимаются лечебной физкультурой более охотно и старательно.

В комплекс лечебной гимнастики всегда включаются упражнения на тренировку равновесия и вестибулярных функций, дыхательные упражнения, упражнения, тренирующие ССС. Тренировку функции равновесия начинают с улучшения равновесия в положении сидя, затем –– в положении стоя, и лишь затем –– при ходьбе. Общим принципом тренировок является постепенное уменьшение площади опоры при увеличении дестабилизирующих движений (например, раскачивающих движений рук).

При нарушении равновесия, возникающих на фоне головокружения, рекомендуется также глазодвигательная гимнастика (типа движения глазами в различных направлениях при неподвижной голове и др.).

При кинезотерапии обязательно назначаются прогулки, их длительность постепенно увеличивается с 30 мин до нескольких часов в день. Достаточно широко в реабилитации пожилых применяется массаж (в зависимости от показаний –– классический, сегментарный или точечный).