Величины базального энергетического баланса пациентов

Масса тела	Отклонение от N массы тела (%)	Дневная потребность в энергии, ккал/кг
Дефицит Нормальная Ожирение I-II ст. Ожирение III ст.	5-9 - 10-49 50 и более	25 20 17 15

Пример: Больная 35 лет, рост 165 см, масса тела 60 кг. БЭБ = 60 кг  20 ккал/кг = 1200 ккал.

Учитывая дополнительные энергозатраты при трудовой деятельности, определяется суточный энергетический баланс (см. табл. 13).

Таблица 13

Величины суточного энергетического баланса

Характер трудовой деятельности	Общее количество энергии, необходимое в сутки, ккал
1. Очень легкая 2. Легкая 3. Средней тяжести 4. Тяжелая 5. Очень тяжелая	БЭБ +1/6 БЭБ БЭБ +1/3 БЭБ БЭБ +1/2 БЭБ БЭБ + 2/3 БЭБ БЭБ + БЭБ

Пример: У больной средняя физическая нагрузка, тогда суточный энергетический баланс = 1200 ккал + 1/2  1200 ккал = 1800 ккал. Расчет доли углеводов, белков, жиров в суточном рационе.

Углеводы составляют 60% от суточной калорийности пищи, при сгорании 1 г углеводов выделяется 4 ккал. Расчет: 1800 ккал  60% = 1080 ккал, 1080 ккал : 4 г/ккал = 270 г.

Белки составляют 16% от суточной калорийности пищи, при сгорании 1 г белков выделяется 4 ккал. Расчет: 1800 ккал  16% = 288 ккал, 288 ккал : 4 г/ккал = 72 г.

Жиры составляют 24% от суточной калорийности пищи, при сгорании 1 г жиров выделяется 9 ккал. Расчет: 1800 ккал  24% = 432 ккал, 432 ккал : 9 г/ккал = 48 г.

Сахарная ценность пищи составляет: количество углеводов + 1/2 белков (270 +1/2  72) = 306 г. Питание должно быть 5-6 разовое с распределением суточной калорийности следующим образом: основные приемы пищи (завтрак, обед, ужин) по 25%, второй завтрак - 10-15%, полдник и второй ужин (перед сном) по 5-10%.

Пример: Углеводы в суточном рационе составляют 270 : 12,5 = 21 XE;

завтрак - 25% (5XE),

обед - 25% (5 XE),

ужин - 25% (5 XE),

второй завтрак - 10-15% (2 XE),

полдник - 5-10% (2 XE),

второй ужин 5-10% (2 XE).

В среднем женщинам необходимо 18-19 XE, мужчинам - 20-21 XE. За прием пищи не рекомендуется принимать более 6-9 XE.

В стационарах используются диетические столы 8¹, 8², 8³, (для больных диабетом и ожирением) и 9¹, 9², 9³, (для больных с нормальной и пониженной массой тела) соответственно на 1350, 1550, 1750, 2000, 2400, 3000 ккал, разработанные в Институте питания.

Диета, как самостоятельный метод лечения применяется при ИНСД легкой формы, у лиц с повышенным риском заболевания, при нарушенной толерантности к углеводам.

Физическая активность является дополнительным лечебным фактором для больных СД. Физическая нагрузка действует благоприятно на нарушенные обменные процессы (повышается утилизация глюкозы и жирных кислот), способствует компенсации СД. Нагрузка должна быть строго дозированной, регулярной и приуроченной к посталиментарной гипергликемии, т.е. выполняться через 1-1,5 часа после еды, продолжаться не более 1 часа. Показана при легком и средне-тяжелом течении диабета в стадии компенсации при отсутствии или умеренно выраженных ангиопатиях.

Обучение больного должно проводиться по программам для 5-дневного стационара больным ИЗСД и 12-дневного стационара для больных ИНСД.

Самоконтроль больными должен осуществляться с помощью средств для контроля гликемии. Для этого существуют портативные глюкометры и тест-полоски (глюкохром, гемоглюкотест, глюкостикс, диаскан и др.). Для обнаружения ацетона в моче - кетотест-полоски.

Медикаментозная терапия при ИНСД проводится сахаропонижающими пероральными препаратами: производными сульфонилмочевины и бигуанидами. Из препаратов сульфонилмочевины наиболее широко используются препараты II поколения: группа глибенкламида (манинил, эуглюкон, даонил - 0,005, максимальная суточная доза - 0,015 в 2 приема); группа гликлазида (диамикрон, предиан, диабетон - 0,08, максимальная суточная доза - 0,32 в 2-3 приема); гликвидон (глюренорм - 0,03, максимальная суточная доза - 0,12 в 3 приема); глипизид (минидиаб - 0,005, максимальная суточная доза - 0,02 в 2 приема). Реже применяются препараты I поколения: букарбан - 0,5, максимальная суточная доза -0,15 в 2 приема; бутамид (толбутамид) - 0,5, максимальная суточная доза - 0,2 в 2 приема; хлорпропамид - 0,25, максимальная суточная доза - 0,5 однократно. Рекомендуется принимать за 1-1,5 часа до еды.

Сахароснижающий эффект сульфаниламидных препаратов связан со стимуляцией секреции эндогенного инсулина, подавлением продукции глюкагона, увеличением чувствительности инсулинозависимых тканей к инсулину. Препараты группы гликлазида, наряду с сахароснижающим эффектом, тормозят развитие тромбозов, предупреждают прогрессирование ангиопатий. Противопоказаны при кетоацидозе, комах, при беременности и лактации, полостных хирургических вмешательствах, гнойной инфекции, ХПН, цитопениях любого генеза. Побочные эффекты связаны с аллергическими реакциями, токсическим влиянием на костный мозг. При передозировке препаратов или нарушении выделительной функции почек возможны гипогликемии. Большинство сахароснижающих средств выводится почками, исключение составляет глюренорм, который экскретируется через билиарный тракт, что позволяет его использовать у больных с начальной стадией ХПН (креатинин сыворотки крови не более 200 мкмоль/л). В случае первичной резистентности к сахароснижающим сульфаниламидам, а также при развитии вторичной нечувствительности к ним (чаще спустя 3-6 лет от начала лечения) необходима смена препарата или подключение препаратов из группы бигуанидов, инсулина, либо полный перевод на инсулин.

Бигуаниды применяются при лечении ИНСД средней тяжести в виде монотерапии или в сочетании с сульфаниламидами и инсулином; при легкой форме диабета у тучных, если диета не устраняет гипергликемию; при развитии вторичной сульфаниламидорезистентности. К бигуанидам относится группа буформина: адебит, глибутид - 0,05, максимальная суточная доза - 0,3 в 3 приема и силубин-ретард - 0,17, максимальная суточная доза - 0,51 в 1-2 приема; группа метформина: глюкофаж, глиформин, метформин - 0,25, максимальная суточная доза - 2,0 в 3 приема.

Бигуаниды не обладают свойством стимулировать выработку эндогенного инсулина. Сахароснижающий эффект их связан с понижением всасывания глюкозы в кишечнике, подавлением глюконеогенеза, повышением утилизации глюкозы мышечной тканью за счет анаэробного гликолиза. Кроме того, бигуаниды обладают липолитическим и анорексигенным действием. Противопоказаны при кетоацидозе, комах, беременности и лактации, гнойных инфекциях, полостных операциях, ХПН, патологии печени, а также при гипоксиях любого генеза, т.к. одним из побочных эффектов бигуанидов является развитие молочнокислого ацидоза. К другим побочным действиям этих препаратов относятся диспепсические расстройства, токсическое влияние на печеночную паренхиму, гипогликемии не характерны.

К сахароснижающим препаратам относится также глюкобай (действующее вещество акарбоза) - это псевдосахарид, связывающийся с ферментами, расщепляющими углеводы в тонком кишечнике. Поэтому сахароснижающий эффект его обусловлен замедлением распада и переваривания углеводов в тонком кишечнике и медленным поступлением глюкозы в кровь. Применяется до еды («ложный сахар») по 50 мг 3 раза в день первые 4 недели, в последующем по 100 мг 3 раза в день в качестве монотерапии и в комплексе с сульфаниламидами у больных ИНСД и инсулином при ИЗСД. При монотерапии гипогликемий не вызывает. Не сочетается с ферментами, антацидами, адсорбентами. Побочные явления - метеоризм.

Препарат гуарем - хьюаровая смола (5 г в пакетике) обладает гипогликемическим действием, тормозя всасывание углеводов, а также гиполипидемическим, снижая уровень холестерина в крови. Применяется при любом типе СД, гиперхолестеринемии и ожирении в дозе 5 г 3 раза в день во время еды. В начале терапии возможны побочные явления в виде диспепсии, а при лечении с инсулином или перроральными сахароснижающими препаратами - гипогликемические состояния.

Инсулинотерапия диабета. Инсулин оказывает анаболическое и антикатаболическое действие. Инсулин способствует проникновению глюкозы в клетки и ткани и ее утилизации, обеспечивая фосфорилирование глюкозы и ее окисление в циклах Кребса и пентозном, способствует образованию гликогена в печени и мышцах, тормозит липолиз и активизирует липогенез, ингибирует глюконеогенез и стимулирует синтез белка.

Показаниями к лечению инсулином являются: СД I типа и СД II типа, не компенсируемый пероральными сахароснижающими препаратами в сочетании с диетой (инсулинопотребный вариант), кетоз, кетоацидоз, комы, наличие тяжелых сосудистых осложнений (ретинопатия III ст., нефропатия II- III ст., III ст., трофические язвы, гангрена), беременность, сульфаниламидорезистентность. В ряде случаев назначается только инсулин короткого действия: кетоацидотическая, гиперосмолярная, гиперлактацидемическая комы, кетоз, кетоацидотические состояния, полостные оперативные вмешательства, роды, тяжелая гнойная инфекция, выраженная декомпенсация СД.

По длительности действия инсулины делят на препараты короткого, средней продолжительности и длительного действия (см. табл. 14-17). В настоящее время выпускаются моновидовые высокоочищенные инсулины: монокомпонентные (МС) и монопиковые (МР). Инсулины получают из поджелудочной железы свиней и крупного рогатого скота. Гомологичные человеческие инсулины (НМ) получают из поджелудочной железы свиньи (полусинтетические) или путем генной инженерии (ДНК рекомбинантная технология на дрожжевых грибках - фирма «Ново-Нордикс», Дания и на бактериях кишечной палочки - фирма «Эли-Лилли», США).

Таблица 14