Нервно-психическая деятельность и органы чувств

Поведение больного: спокойное, повышенная раздражительность, мнительность, нервозность и т.д. Отношение к своему заболеванию (уверенность в выздоровлении, или наоборот, склонность переоценивать тяжесть заболевания и т.д.).

Чувствительность: тактильная, болевая, температурная, глубокая.

Зрение, слух, обоняние (дается общая характеристика, без применения специальных методов обследования).

VI. Местный статус

Подробно записываются объективные данные, касающиеся части тела, системы или органа, которые поражены острым или хроническим заболеванием, полученные на основании осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации и других клинических методов исследования. Указываются выявленные симптомы и проведенные функциональные пробы с расшифровкой способа их выявления и значения.

VII. Предварительный диагноз

В данном разделе обосновывается предварительный диагноз. Указывается, на основании каких конкретных жалоб, данных анамнеза заболевания, анамнеза жизни, результатов объективного общеклинического обследования выставляется предварительный диагноз. Предварительный диагноз выставляется с учетом классификации МКБ – 10 и принятых в клинике классификаций.

VIII. План обследования

План обследования больного составляется с учетом данных, необходимых для подтверждения предварительного диагноза, проведения дифференциального диагноза, изучения функционального состояния жизненно важных органов и систем организма. В данном разделе учебной истории болезни указывается, какие общеклинические лабораторные, рентгенологические, инструментальные и другие специальные методы исследования должны быть проведены курируемому больному и очередность их проведения.

Iх. Результаты лабораторных и специальных методов исследования

В этом разделе записываются результаты лабораторных и специальных методов обследования курируемого больного, имеющиеся в его истории болезни. Затем проводится их анализ с указанием отклонений от «нормы» и объяснением механизмов возникновения.

Х. Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводится c 3-мя, наиболее сходными по клиническому течению, заболеваниями. При проведении дифференциального диагноза куратор, сопоставляя выявленные у пациента жалобы, результаты общеклинических, лабораторных и специальных методов исследования с таковыми при заболеваниях, выбранных для проведения дифференциального диагноза, исключает их наличие.

Хi. Клинический диагноз

Клинический диагноз обосновывается кратко. В клиническом диагнозе приводятся основное заболевание, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания с их осложнениями. Например, в обосновании диагноза пишется, что на основании ранее выставленного предварительного диагноза с учетом данных, лабораторных и специальных методов исследования (без конкретного их указания), проведенного дифференциального диагноза выставляется клинический диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.

Хii. Этиология и патогенез

На основании изучения литературы и данных других доступных современных средств информации студент излагает современные взгляды на этиологию и патогенез данного заболевания вообще, и применительно к курируемому больному.