3. Нарушение обменов ионов.

   1. Повреждение мембран и  синтеза АТФ изменяет активность К⁺/Nа⁺-АТФазы. Это приводит к  Nа⁺ в кардиоцитах и  К⁺. повышает электрическую нестабильность миокарда и способствует развитию аритмий. Препятствует выходу Са²⁺.

   2. Нарушение транспорта ионов Са²⁺. Повышение % цитоплазматического Са²⁺ – наиболее распространенная причина повреждения кардиомиоцитов.

      • Са²⁺ - насос СПР (саркоплазматический ретикулум).

      • Са²⁺/Nа⁺ - ионообменный механизм.

Последствия повреждающего действия избытка Са²⁺.

1. Поглощение избытка Са²⁺ митохондриями. Это ведет к разобщению окислительного фосфорилирования  дефицит энергии.

2. Избыток Са²⁺ активирует фосфолипазы мембран и вызывает их повреждение.

3. Перегрузка Са²⁺ активирует Са²⁺-зависимые гидролазы и тем самым  ПОЛ.

4. Активируются Са²⁺-зависимые протеазы, которые способствуют разрушению сократительного аппарата кардиомиоцитов.

5. Итог – нарушается расслабление миофибрилл и расстраивается контрактура с остановкой сердца.

6. Перегрузка кардиоцитов Са²⁺ – основной этиологический фактор некроза миокарда, т.к. при достижении определенного критического уровня он вызывает гибель клеток.

4. Нарушение симпатической регуляции миокарда. На более поздних этапах развития коронарной недостаточности наблюдается  % нейромедиатора СНС – норадреналина в ткани сердца. Это обусловлено  его синтеза и нарушением захвата в синаптической щели вследствие ацидоза и дефицита АТФ, повреждения мембран нервных окончаний.

Одновременно  содержание адреналина надпочечникового происхождения, что оказывает кардиотоксический эффект той или иной степени. Содержание ацетилхолина существенно не меняется (с.149 - Литвицкий).

5. Активация симпатической нервной системы. На начальном этапе развития ишемии наблюдается активация симпатико-адреналовой системы. СН →  сердечного выброса → раздражение барорецепторов → активация САС → усиление выработки норадреналина → вазоконстрикция, тахикардия →  нагрузка на сердце.

При хронической активации СНС → Са²⁺ перегрузка кардиомиоцитов (контрактура, электрическая нестабильность) → фибрилляция желудочков. Это причина внезапной гибели каждого третьего пациента при ХСН.

6. Активация РААС. Причины:

   1. СН → гиповолемия →  кровоснабжения почек.

   2. Активация САС. Результат – задержка Na⁺, Н₂О →  нагрузка на сердце →  СН.

Материал из эл.версии учебника патофизиологии к V и VI

Гипоксическая сократительная дисфункция сердца усугубляется нарушением процессов нейрогуморальной регуляции функционального состояния миокарда. Сердечные боли, приступы аритмии и другие нарушения являются для организма стрессором, т.е. воздействием чрезмерной силы, на которое организм, как и на любое стрессорное воздействие, реагирует активацией симпатоадреналовой системы. При этом происходит выброс катехоламинов из надпочечников и симпатических нервных терминалей. Однако как и любой другой компенсаторный процесс, активация САС в конце концов приобретает негативную окраску. Наступает период декомпенсации. В настоящее время установлено, что при хронической активации симпатоадреналовой системы происходит постепенная Са²⁺-перегрузка кардиомиоцитов и их контрактура, нарушается целостность сарколеммы. При гиперактивации адренергической системы формируется электрическая нестабильность миокарда. Последняя способствует возникновению фибрилляции желудочков сердца, поэтому каждый третий пациент при ХСН погибает внезапно, иногда сердечная смерть наступает на фоне внешнего благополучия и положительной клинической динамики течения ХСН.

Адренергическая тахикардия сопровождается повышением потребности миокарда в кислороде, что наряду с Са²⁺-перегрузкой еще больше усугубляет энергетический дефицит в клетках миокарда. Включается защитно-приспособительный механизм, получивший название спячки или гибернации кардиомиоцитов. Часть клеток перестает сокращаться и отвечать на внешние стимулы, потребляя при этом минимум энергии и экономя кислород для активно сокращающихся кардиомиоцитов. Таким образом, количество обеспечивающих насосную функцию сердца клеток миокарда может существенно уменьшиться, способствуя усугублению сердечной недостаточности.

Кроме того, гиперактивация симпатоадреналовой системы усиливает секрецию ренина почками, выступая в роли стимулятора РААС. Образующийся ангиотензин-II оказывает ряд негативных эффектов на сердечно-сосудистую систему. Он способствует увеличению адренореактивности сердца и сосудов, усиливая тем самым кардиотоксическое действие катехоламинов. Одновременно этот пептид увеличивает периферическое сопротивление кровеносных сосудов, что, безусловно, способствует увеличению постнагрузки на сердце и весьма негативно сказывается на гемодинамике. Кроме того, ангиотензин-II может самостоятельно или через активацию образования цитокинов (биологически активные вещества белковой природы, образующиеся в миокарде и других тканях) стимулировать программируемую гибель кардиомиоцитов («апоптоз»).

Наряду с отмеченным повышение уровня ангиотензина-II негативно сказывается на состоянии водно-солевого гомеостаза, поскольку этот пептид активирует секрецию альдостерона. В результате в организме задерживается избыточное количество воды и натрия. Задержка натрия повышает осмолярность крови, в ответ на которую происходит активация секреции антидиуретического гормона, что приводит к уменьшению диуреза и еще большей гидратации организма. В итоге повышается ОЦК и увеличивается преднагрузка на сердце. Гиперволемия ведет к раздражению механорецепторов, локализованных в устье полых и легочных вен, «включается» рефлекс Бейнбриджа, возникает рефлекторная тахикардия, что еще больше увеличивает нагрузку на миокард и потребность сердечной мышцы в кислороде.

Создается «порочный круг», разорвать который можно только с помощью определенных фармакологических воздействий. Ко всему этому присоединяется повышение гидростатического давления в микрососудистом русле, что способствует выходу жидкой части крови в ткани и формированию отеков. Последние сдавливают ткани, что усугубляет нарушение микроциркуляции и еще больше усиливает тканевую гипоксию. При дальнейшем прогрессировании недостаточности кровообращения нарушаются и другие виды обмена, в том числе и белковый, что приводит к дистрофическим изменениям в органах и тканях, нарушению их функции. В конечной стадии ХСН развиваются кахексия, маскируемая отеками, гипопротеинемия, появляются признаки почечной и печеночной декомпенсации.

7. В патогенезе ХСН играет роль поражения печени (застойные явления, цирроз → интоксикация, вторичный гиперальдостеронизм → задержка Na⁺, Н₂О → нагрузка на сердце).

ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

1. Классические симптомы СН – тахикардия, одышка, слабость. Тахикардия – активация САС. Одышка – застойные явления в легких.

2. Большое прогностическое значение – приступы удушья в ночное время.

3. Важное проявление СН – отеки, вначале на конечностях, затем по всей подкожной клетчатке.

4. Значимые признаки – влажные хрипы в легких, набухшие шейные вены.