Глава 9. Остеомиелит. Сепсис

- 128 -

Вы - врач-педиатр скорой помощи. Вас вызвали вечером к7-летнему мальчику в связи с ухудшением его состояния. Примерно 1,5суток назад ребенок с жалобами на головную боль был отпущен с уроковдомой. На дому его осмотрел участковый педиатр и по поводу "остройреспираторной вирусной инфекции" назначил противовоспалительные и антибактериальные препараты.

При осмотре состояние ребенка тяжелое, заторможен. Температуратела 40 0 С. Со слов матери, перед приездом "скорой помощи" былигаллюцинации. Лицо бледное, акроцианоз. Пульс - 128 ударов в минуту. Дыхание - 28 в минуту, поверхностное. В нижних отделах легких выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный.Печень, селезенка не увеличены. Отмечаются болезненность при пальпации в нижнейтрети правого бедра, отечность его.

О каком заболевании следует думать? Ваша тактика?

- 129 -

В приемный покой больницы доставлен мальчик 9 лет с жалобами наболи в правой ноге. Болеет в течение 2 недель. Лечился на дому.Состояние ухудшилось, поэтому направлен на стационарное лечение.

Температура тела по вечерам - до 40 0 С. В легких выслушиваются единичные рассеянные сухие и влажные хрипы. Печень и селезенка не увеличены. Определяются отек и гиперемия кожи в нижней трети правого бедра,резкая болезненность. Коленный сустав увеличен в объеме, нога в немполусогнута, движения болезненные. Дополнительно установлено, что 3недели назад ударился правым бедром о парту.

Ваш диагноз? Какие исследования необходимо выполнить в приемном покое? Ваша лечебная тактика?

- 130 -

Мать привела на прием к хирургу мальчика 13 лет, которого напротяжении последнего года периодически беспокоят ноющие боли вверхней трети левой голени. Как правило, боли появляются при переменепогоды и по ночам.

Внешне голень без особенностей. Отмечается ограниченная повышенная чувствительность при надавливании на большеберцовую кость вверхней трети ее. Движения в коленном суставе осуществляются в полном объеме.

На рентгенограммах в губчатой части метафиза большеберцовойкости определяется округлая полость диаметром около 1 см, окруженная хорошо видимой зоной склероза в виде узкой каймы и нежными периостальными наложениями на поверхности кости.

Ваши диагноз и тактика?

- 131 -

В отделение хирургической инфекции поступил больной с жалобамина боли в правой голени, периодическое повышение температуры тела до38-390 С . Передвигается с помощью костылей. 12 месяцев назадперенес открытый перелом. Проводилось лечение скелетным вытяжением и гипсовой повязкой. Однако из-за болей самостоятельно передвигаться не может.

На передней поверхности правой голени имеется свищ со скуднымгнойным отделяемым. Голень отечна, вокруг свища наблюдается умеренная гиперемиятканей. На рентгенограммах голени отмечаются ложный сустав, концевойостеолиз отломков большеберцовой кости, эндостальный склероз, утолщение и бахромчатость периоста.

С каким диагнозом поступил больной? Какие необходимо провестидополнительные методы исследования? Ваша лечебная тактика?

- 132 -

На прием к хирургу пришел больной Б., 63 лет, с жалобами наболи в левом бедре, которые появились около недели назад. Страдаетхроническим остеомиелитом левого бедра около 40 лет после осколочного ранения.

Со слов больного, периодически на бедре открывались свищи сгнойным отделяемым и отхождением "косточек".

Левое бедро значительно толще правого. Движения в левом коленном суставе отсутствуют. По наружной поверхности бедра имеется множествократерообразно втянутых и линейных рубцов как следствие ранее открывающихся свищей и перенесенных оперативных вмешательств. Здесь жеопределяются участок гиперемии кожи, припухлость, болезненность, вцентре пальпируемого инфильтрата - размягчение. Температура тела37,8 0 С.

Какой диагноз Вы поставите больному? Ваша диагностическая и лечебная тактика?

- 133 -

В отделение хирургической инфекции поступил больной с "инфильтратом" заднебоковой стенки живота справа.Больным себя считает около 8 дней, когда по вечерам начал отмечать повышение температуры тела до 38-39 0 С.

Три года назад лечился по поводу огнестрельного остеомиелитапередней поверхности гребня подвздошной кости. Процесс купировалсяпод воздействием консервативных мероприятий. С тех пор считал себяабсолютно здоровым мужчиной.

Какое осложнение следует заподозрить у больного?

- 134 -

На врачебной конференции обсуждается история болезни 23-летнегомужчины, страдающего хроническим гематогенным остеомиелитом правогобедра. На рентгенограммах в дистальном метафизе бедренной кости определяется полость со свободно лежащим секвестром до 1,5 см в диаметре. Больному показано оперативное лечение.

Что бы Вы предложили для заполнения (пломбировки) секвестральной полости после секвестрэктомии и санации "секвестрального гроба"?

- 135 -

После выписки домой из роддома на протяжении 3 недель состояние новорожденного прогрессивно ухудшается. Он вял, плаксив, отказывается от груди, не прибавляет в массе. Кожные покровы бледно-серые,акроцианоз. Отмечаются частые срыгивания, неустойчивый стул. Температура тела постоянно 37,6-37,9 0 С. Живот мягкий, на пальпациюего не реагирует.

На месте отпавшей пуповины имеется мокнущая ранка с вялыми, бледными,покрытыми гнойным налетом грануляциями.

Как участковый педиатр какое заболевание Вы заподозрите у новорожденного и что предпримете?

- 136 -

Больная С., 22 лет, жалуется на слабость, ознобы, постояннуювысокую (38,0-40,0 0 С) температуру тела, ноющие боли в низуживота, скудные мажущие кровянистые выделения из влагалища. Притщательном сборе анамнеза установлено, что 8 дней назад она перенеслакриминальный аборт. Состояние начало ухудшаться со второго дня. Замедицинской помощью не обращалась.Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, лицо землистое, отмечаетсяиктеричность склер. Пульс - 124 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения.Язык сухой, умеренно обложен. Живот мягкий, болезненный над лоном ив подвздошных областях. Симптомы раздражения брюшины сомнительные.

Как врач скорой помощи какой диагноз Вы установите больной икак поступите?

- 137 -

Больному К, 72 лет, по поводу влажной диабетической гангреныправой стопы и голени произведена ампутация на уровне средней третиправого бедра. На четвертые сутки в связи с нагноением швы с культисняты, рана разведена, дренирована тампонами. В течение последующих10 дней гнойное отделяемое из раны прекратилось, но грануляции вялые, бледные. Культя отечная.Общее состояние больного тяжелое. Заторможен. Отмечаются серо-землистыйцвет кожных покровов, иктеричность склер. Температура тела постояннодержится в пределах 39-40 0 С. Пульс - 124-136 ударов в минуту, слабого наполнения. Тахипное. В правом подреберье пальпируется выступающий на3-4 см край печени. Суточный диурез 300-400 мл мочи.У больного заподозрен острый послеоперационный сепсис.

Какие исследования следует провести для верификации диагноза?