Клиническая картина

Основные симптомы гипотонии и атонии матки:

• кровотечение;

• снижение тонуса матки;

• клиническая картина геморрагического шока.

Кровь при гипотонии вначале выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Матка дряблая, верхняя граница может доходить до пупка и выше. Тонус может восстановиться после наружного массажа, затем вновь снизиться, кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струёй. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свёртыванию. В соответствии с величиной кровопотери возникают симптомы геморрагического шока (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония).

При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Симптомы геморрагического шока быстро прогрессируют.

Диагностика

Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей.

Лечение

Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии следует проводить своевременно с обязательным подсчётом кровопотери

Очередность мероприятий при маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде (таблица на листке)

• На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и инфузионная терапия. В последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену.

• Мероприятия определяются величиной кровопотери.

• При кровопотере в пределах 300–400 мл производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, динопрост. На низ живота кладут пузырь со льдом.

• При кровопотере более 400 мл под наркозом производится ручное обследование матки.

• В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке.

• В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.

• При продолжающемся кровотечении объёмом 1000 мл и более, выраженной реакции женщины на меньшую кровопотерю необходимо оперативное лечение. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если данные мероприятия однократно не дали эффекта. Повторение этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, происходит нарушение гемостаза, возникает геморрагический шок, прогноз для больной становится неблагоприятным.

• В качестве промежуточного метода при подготовке к операции можно провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для тампонады матки используют внутриматочные гемостатические баллоны.

• При отсутствии эффекта от применения гемостатического баллона показана лапаротомия.

• При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. Если есть возможность, вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных артерий. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппаратов для реинфузии собственной крови

При разрывах мягких родовых путей производят осмотр в зеркалах, ушивание, разрывах матки – лапаротомия, при вывороте матки – её вправление

при нарушении свертывания крови – переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата, тромбоцитараня масса), введение антифибринолитиков (аминокапроновая к-та)

Профилактика

• Бережное и правильное ведение третьего периода родов. Исключение необоснованных потягиваний за пуповину и пальпации матки.

• Пациенткам, входившим в группу риска по кровотечению, обусловленному гипотонией матки, в конце второго периода внутривенно вводят окситоцин.

• При наследственных и врождённых дефектах гемостаза план ведения родов намечают совместно с гематологами. Лечебные мероприятия заключаются во введении свежезамороженной плазмы и глюкокортикоидов.