1.1.3. Новые способы для получения согласия пациента на контакт с врачом

На первых порах родным и близким не следует требовать от пациента немедленного пересмотра всех своих взглядов и согласия на лечение. Понятно, что такой подход встретит толь­ко протестную реакцию. Другое дело, если родные и близкие не станут требовать полного отказа от алкоголя, а предложат все­го лишь участие в консультации. Больной алкоголизмом не ви­дит в этом опасности. С ним уже так много говорили о вреде алкоголя и о возможных последствиях, но за прошедшие годы он выстроил многоуровневую защиту и ему есть что ответить, возразить на каждый довод врача. В конце концов можно про­сто молча кивать головой, а потом выйти за дверь и сделать все наоборот.

Успех мероприятий этого этапа обеспечен тем, что пациент не воспринимает разговор с врачом как лечение. Согласно его представлениям лечение — это только какие-то официальные действия: применение лекарств, приборов, попытки снять вле­чение к алкоголю психотерапевтическими приемами. Полагая, что сможет уйти из кабинета врача при своем мнении, он недо­оценивает возможности профессионального общения. А пото­му после небольшой стимуляции соглашается на участие в кон­сультации.

Предлагаемые способы выведены и отобраны автором в практической работе в кабинете анонимного лечения. Исполь­зуя их для раннего выявления больных алкоголизмом и при­влечения таких пациентов на лечение в течение нескольких лет (с 1992 г.), он убедился, что они очень высокоэффективны и даже безотказны.

Вот наиболее часто используемые приемы:

«Лечение мамы (жены)». Мама (жена) может пожаловать­ся злоупотребляющему алкоголем сыну (мужу) на ухудшение ее здоровья. Появление головных болей, болей в области серд­ца, повышение артериального давления или других симптомов она связывает с тем, что болезненно реагирует на его выпивки. При этом, «подыгрывая» сыну (мужу), она говорит: «Возмож­но, ты и вправду выпиваешь как все, нормально. Это я ненор­мальная. Это я так болезненно, чрезмерно эмоционально реа­гирую — кричу, ругаюсь, болею. Это меня надо лечить. И есть врач, который берется меня полечить. Он 3 часа со мной поза­нимается, и я буду спокойно относиться к твоим выпивкам. Но врач поставил условие — чтобы ты присутствовал. Сядешь в уголке и молча послушаешь, как меня лечат, а потом будешь употреблять алкоголь, как и раньше, или как захочешь, но я не стану тратить свое здоровье на это, не буду кричать и ругать­ся». Если больной соглашается, то врач выполняет следующий этап — разговаривает с мамой таким способом, что у сына появ­ляется желание лечиться и жить трезво.

Надо сказать, что в этом способе нет обмана. Действительно, алкогольная болезнь одного из членов семьи «печатью» ложится на здоровье других. У жены или мамы и в самом деле есть те или иные расстройства. И врач, информируя пациента, одновремен­но оказывает лечебное влияние на его маму или жену. Для них это тоже немаловажная часть лечебного процесса.

Другой способ называется «Ты мне — я тебе». Ты мне схо­дишь на консультацию врача, а я тебе за это... (куплю бутылку водки; сигареты; дам 100 рублей; испеку любимое блюдо; опла­чу один из твоих долгов и т.д.). Жена или мама всегда знают слабые стороны больного и могут чем-то заинтересовать его.

На приеме — мужчина, 24 лет. Спрашиваю: «С какой целью вы явились?»

• Отвечает: «Да вот, мама пообещала 100 рублей за то, что я вас тут послушаю».

Послушал. Захотел лечиться и жить трезво. Вопрос только в цене, а заинтересовать можно любого, и не обязательно день­гами или алкоголем.

Врача могут упрекнуть в том, что он манипулирует челове­ком, а это неэтично. Да, он манипулирует, но только не челове­ком, а его болезнью, иначе говоря, алкогольной «субличностью». Это не одно и то же. В этом собственно и состоит работа врача- психотерапевта.

Прием «Из уважения». Мама или жена могут попросить больного обратиться на консультацию из уважения к ним: «Я для тебя немало делаю, так сделай и ты для меня совсем немного — послушай, что скажет врач, а потом поступай как знаешь. Сходи на консультацию из уважения ко мне, если я для тебя хоть что-то значу».

Вот телефонный звонок 8 марта:

• Вы сможете нас с мужем принять сегодня?

• Смогу, но почему именно сегодня?

• Раньше он все время отказывался. А сегодня, говорит, я тебе ни в чем не могу отказать. Готов хоть на консультацию к психиатру!

Возможно, у мамы или жены пациента ожидается день рож­дения:

• Сделай мне такой подарок, сходи на консультацию пси­хиатра-нарколога. А других подарков мне от тебя не надо.

А этот прием называется «На спор». Если больной — чело­век самоуверенный и азартный, можно предложить ему спор: «Есть врач, который берется убедить тебя в том, что для тебя жить трезво лучше. А слабо тебе доказать обратное. Спорим, что после консультации врача ты сам захочешь лечиться! Спо­рим на литр водки!? Или на ящик пива, или на две шоколадки и т.д. (на небольшой интерес). При этом врач и жена не боятся проигрыша — они выигрывают в любом случае. При согласии на спор задача первого этапа будет выполнена.

На много спорить не следует. Возможно, больной и при­мет алкоголь после консультации. Но он не сможет пить как раньше! Будет пьянствовать тяжело, с критикой, идеями са­мообвинения, комплексом раскаяния, угрызениями совести. После «консультации» он не сможет получить удовольствия от спиртных напитков и в конце концов согласится на лече­ние. При этом долго ждать не придется. Как показывает прак­тика, такие пациенты обычно соглашаются на лечение если не сразу, в кабинете врача, то в течение ближайших 2 мес. И происходит это по следующей причине. Упорствующий в от­стаивании своих ложных взглядов и представлений больной подумает:

• Да, все, что говорил врач — правда, но ко мне это не отно­сится, потому что я себя лучше знаю.

Он попытается употреблять алкоголь умеренно. А может ли алкогольно-зависимый употреблять спиртные напитки уме­ренно? Может. Но только короткое время — не более 1—2 мес. Известно, что до середины II стадии алкогольной болезни каж­дая следующая полугодовая доза будет обязательно больше пре­дыдущей (если не брать во внимание редких форм болезни). После короткого периода меньших доз последует такой тяже­лый запой, каких прежде никогда не было. Придется допивать все что не допито за это время. Последует кризис в жизни паци­ента (со здоровьем, на работе, в семье и т.п.). Через него про­изойдет осознание болезни и химически зависимый изъявит желание лечиться и жить трезво.

На приеме пациент, мужчина, 46 лет, имеет два высших об­разования, по специальности психолог. После 3-часовой «кон­сультации» спрашивает:

• А Вы знаете, с какой целью я к вам пришел?

• Да, знаю, Вы явились на консультацию.

• Нет, я пришел на спор. Мы с женой поспорили. Я пришел доказать, что и сам могу кого угодно и в чем угодно убедить. Но Вы же положили меня на обе лопатки! Оказывается, я действи­тельно нуждаюсь в лечении.

• Ну, что ж, давайте лечиться.

Технический прием «Направление другого врача». Если сын (муж) наблюдается у врача по поводу другого заболевания, мама (жена) больного может попросить направить его на консульта­цию врача психотерапевта или психиатра-нарколога. Напри­мер, наблюдающегося у кардиолога направили на консульта­цию по поводу вредного действия табакокурения и алоголя. На приеме больной алкоголизмом, конечно, попытается свести все к вреду курения. Но присутствующая здесь же жена или мама выскажет обеспокоенность его отношениями с алкоголем. Врач попросит у пациента разрешения проинформировать о состоя­нии его психического здоровья. А после его согласия (он соб­ственно за тем и явился) объяснит, что зависимость от никоти­на и зависимость от алкоголя — это по сути разные варианты одной и той же болезни, которая протекает по законам природы человека. Врач расскажет об этих законах в течение 3 ч таким способом, что у больного появится желание отказаться от алко­голя полностью.

Бывает такое, что после первых 40—50 мин информирова­ния пациент, не считавший себя больным, не видевший необхо­димости в лечении, начинает ерзать на стуле, вскакивает и за­являет: «Я все понял! У меня хронический алкоголизм и мне требуется лечение! А давайте прямо сейчас. Я лягу на кушетку. Сделайте мне "укол" или "кодирование", да хоть кувалдой по голове, только, пожалуйста, больше ни о чем не говорите!». Тут надо настоять на продолжении информирования.

Следующий способ «Обучение умеренному употреблению спиртного». Конечно, жена, родители и врач прекрасно знают, что употреблять спиртные напитки умеренно он не сможет. Но он этого пока не знает! Вот на этом и можно сыграть. Мама (жена) может сказать сыну (мужу): «Ты утверждаешь, что у тебя нет алкоголизма, а врач говорит, что в таком случае он сможет обучить тебя умеренному употреблению спиртных напитков. Так обратимся на консультацию врача и выясним все подроб­нее». На консультации врач обнаружит у него признаки алко­гольной болезни и с достаточным обоснованием предложит от­казаться от алкоголя полностью.

Нарколог предложит больному лечиться только тогда, ког­да тот будет готов принять это предложение. А вначале врач его к этому подготовит.

В этом способе, как и в вышеперечисленных, нет обмана. Врач не имеет права ставить диагноз заочно, только лишь со слов жены или мамы. Те не могут ставить диагноз, так как они не специали­сты в этой области. А злоупотребляющий алкоголем действи­тельно сможет употреблять спиртное умеренно, если выяснится, что у него, как он и утверждает, нет хронического алкоголизма.

Очередной прием называется «Использование момента». Иногда при выраженной интоксикации больной сильно стра­дает и в этом состоянии сам себе обещает отказаться от алкого­ля и даже соглашается на участие в консультации. Однако длится это состояние недолго, и уже к обеду или через 2—3 дня он изме­нит решение. Важно не упустить момент, и едва он согласится — немедленно доставить его в кабинет врача. А если состояние больного этого не позволит, то врачу следует выехать на дом и заниматься у постели химически зависимого. Этап преодоле­ния алкогольной анозогнозии приемами рациональной психо­терапии можно выполнять даже на фоне легкого опьянения или на фоне остаточных явлений алкогольного опьянения. На пер­вый взгляд может показаться, что это ненаучный подход. Но автор применяет такое на практике много лет, и это «работает». Вот доводы в пользу этой позиции.

1. Речь идет не о состоянии опьянения средней степени тя­жести, когда «заплетается язык» и нарушена координация дви­жений. Такое состояние, конечно, не подходит для работы. А в легком алкогольном опьянении больной пребывает значитель­ную часть своей жизни. Часто в таком состоянии он работает, занимается делами, иногда творит, нередко даже садится за руль. У него, разумеется, нарушается способность к правильному ос­мыслению, что отражается на отборе впечатлений, их перера­ботке и генерировании умозаключения. Во многом это связано с эмоциональными нарушениями, искажением способности уп­равлять активным вниманием, что приводит к снижению соб­ственно качества мышления. Но в какой степени? Как показы­вает опыт работы, приемы рациональной психотерапии, и в частности, такой как экспликация (о чем подробно будет рас­сказано ниже), в тех условиях, в той форме и в том объеме, как это предлагается в данной технологии, достаточно эффектив­ны даже на фоне легкого алкогольного опьянения.

2. Если благодаря предлагаемому сочетанию и способу при­менения приемов рациональной психотерапии «травмирую­щая», опасная для алкогольной «субличности» информация уже миновала барьеры досознательной защиты — перцептивную и защиту вытеснением, то на фоне легкого опьянения использо­вать защиту ложных взглядов и представлений способом раци­онализации будет значительно труднее. Это, напротив, повы­сит внушаемость пациента и скорее облегчит достижение цели, во всяком случае не помешает работе психотерапевта. Кроме того, следует учесть, что психотерапевтическое вмешательство по преодолению алкогольной анозогнозии длится по времени долго (3—4 ч). Между тем алкогольное опьянение у больных алкоголизмом на I стадии болезни короткое. И если они не при­нимают новых доз алкоголя, то быстро трезвеют. Иначе говоря, врач только начинает работу с больным на фоне легкого опья­нения, а продолжает ее уже на фоне ясного сознания.

3. Речь идет об использовании легкого опьянения, причем именно на выходе из запоя, когда ослабевает алкогольная анозогнозия и «пробуждается» здоровая часть личности — это само по себе облегчает задачу психотерапевта.

4. Следует напомнить, что в этом методе основной вектор лечебного воздействия направлен не столько на больного (да будь он в состоянии легкого алкогольного опьянения), сколько на присутствующих при этом вмешательстве созависимых чле­нов семьи. Врач под видом лечения больного проводит частич­ную коррекцию созависимости, т.е. «лечит» жену и родителей. А у тех совсем нет алкогольного опьянения, и качество их мыш­ления ничуть не страдает. Больной согласится на специальное противоалкогольное лечение если не потому, что произойдет осознание механизмов болезни, то потому, что родные и близ­кие исправят свое поведение и станут действовать более после­довательно, рационально и эффективно. Для этого этапа рабо­ты такого результата будет вполне достаточно.

Таким образом, предлагаемое вмешательство можно успеш­но использовать даже на фоне легкого алкогольного опьянения пациента.

Если названные приемы не подходят для кого-то, то врач, изучив ситуацию и особенности случая, предложит маме (жене) другие способы влияния на больного. Как показывает практи­ка, при выполнении родными и близкими рекомендованных приемов семейной психотерапии больной всегда соглашается на участие в консультации. Были случаи, когда родственники просто вталкивали пациента в кабинет и больной потом сам соглашался на лечение и начинал доказывать, что отдает пред­почтение трезвому образу жизни. Но надо отдать должное, это не лучший из способов.