Принципы лечения больных острой лучевой болезнью

В случае выраженной тошноты и рвоты в фазе первичной реакции применяют дифенидол, атропин, аминазин, аэрон и другие противорвотные средства. При неукротимой рвоте и связанной с нею гипохлоремией рекомендуется внутривенное введение 10% раствора натрия хлорида, изотонического раствора натрия хлорида, глюкозы, а при прогрессирующем понижении артериального давления введение реополиглюкина или гемодеза в сочетании с мезатоном или норадреналином. Могут быть также использованы преднизолон и дексаметазон, а при явлениях сердечной недостаточности – коргликон или строфантин.

Хирургическая коррекция угрожающих жизни состояний проводится в первые 48 часов, остальные хирургические вмешательства – после восстановления гемопоэза.

В скрытый период больной находится на стационарном режиме. При острой лучевой болезни от равномерного облучения в дозе 6-10 Гр на 3-5 день показана трансплантация аллогенного костного мозга (ТАКМ). Красный мозг должен быть совместим по группе АВО, и резус-фактору и типирован по HLA-антигенам.

К патогенетическим средствам лечения лучевой болезни относятся гемопоэтические ростовые факторы. Стимуляция пролиферации полипотентных стволовых кроветворных клеток (СКК) возможна под действием следующих цитокинов: фактора стволовых клеток (ФСК), интерлейкинов (ИЛ). Из них наибольшее применение находят ИЛ-3 и ИЛ-1. ИЛ-3 относится к эффективным раннедействующим мультилинейным цитокинам, активирующим коммитированные стволовые кроветворные клетки. Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) также вызывает пролиферацию мультипотентных родоначальных кроветворных клеток. Гранулоцитарный КСФ (Г-КСФ) и макрофагальный КСФ (М-КСФ) усиливают пролиферацию унипотентных миелоидных предшественников. Действие цитокинов осуществляется через рецепторы клеток. Совместное применение ИЛ-3 и ГМ-КСФ рассматривается как метод альтернативный ТАКМ. Курсовое использование ГМ-КСФ и Г-КСФ повышает эффективность ТАКМ. Реальная потребность введения в курс лечения ростовых факторов возникает при тяжелой и крайне тяжелой степени ОЛБ и лишь в ряде случаев при средней степени ОЛБ.

Молграмостим – рекомбинантный человеческий ГМ-КСФ (лейкомакс – Швейцария, США). Лейкомакс стимулирует пролиферации СКК в направлении образования гранулоцитов, моноцитов и Т-лимфоцитов. Для проявления лечебного действия требуется 2-4 дня. Лейкомакс вводят внутривенно капельно в течение 4-6 ч в суточной дозе 10 мкг/кг. Препарат готовят на физрастворе или 5%-ном растворе глюкозы с концентрацией не менее 7 мкг/мл. Введение повторяют до достижения числа нейтрофилов не менее 1,0 × 10⁹л. Максимальная продолжительность лечения – до 30 суток.

Филграстим (нейпоген) – рекомбинантный человеческий гранулоцитарный КСФ. Стимулирует пролиферацию и дифференцировку коммитированных на гранулоциты СКК. Относится к патогенетическим средствам лечения ОЛБ. Лечение начинают через сутки после облучения и продолжают до восстановления нормального содержания нейтрофилов в периферической крови, применяют при нейтропении, вызванной химиотерапией опухолей. Вводят внутривенно или подкожно в дозе 0,5-5,0 мкг/кг в сутки. Препарат разводят в 20 мл 5%-ного раствора глюкозы.

При острой лучевой болезни II-III степени тяжести еще до развития агранулоцитоза и тем более при его возникновении необходимо соблюдать асептический режим. С этой целью проводят облучение палат: на уровне 2-3 м от пола подвешивают ультрафиолетовые лампы из расчета 1Вт на 1 м³ помещения. Больной и персонал не должны подвергаться воздействию прямого ультрафиолетового излучения. Персонал при входе в палату обрабатывает руки и надевает марлевые маски на рот и нос, дополнительный халат, а также обувь, находящуюся на коврике, смоченном 1% раствором хлорамина.

Профилактику инфекционных осложнений антибактериальными препаратами в соответствии с прогнозируемой тяжестью острой лучевой болезни (II - III степень) начинают на 8 - 15-й день или при уменьшении количества лейкоцитов до 1,0×10⁹/л. С профилактической целью используют антибиотики с широким спектром действия (оксациллин и ампициллин). Препараты дают 4 раза в сутки (суточная доза 2 г). Ампициллин может быть заменен канамицином, который вводят внутримышечно 2 раза в сутки по 0,5 г или гентамицин (по 120 – 180 мг в сутки).

Важными мероприятиями, начинающимися при тяжелых поражениях уже с первых дней, предупреждающими инфекционные осложнения агранулоцитарной природы, являются тщательный уход за полостью рта (обработка растворами антисептиков и др.), гигиеническая обработка кожи, промежности, окружности анального отверстия и половой щели. К профилактическим мерам следует отнести максимально возможное сокращение подкожных и внутримышечных инъекций. При прогнозировании длительного тяжелого разгара болезни устанавливают постоянный внутривенный катетер. Проведение указанных мероприятий продолжается до выхода больного из агранулоцитоза.

Возникновение инфекционного осложнения в виде лихорадки (38^оС), а также очевидных очагов воспаления требует назначения максимальных терапевтических доз бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия, а также противовирусных и противогрибковых препаратов.

Антибиотики назначают до получения сведений о виде возбудителя, выбор их корригируют по данным бактериологического исследования и определения чувствительности к препаратам. Эффект оценивают в течение ближайших 2 – 3 сут на основании температуры, состояния очага воспаления и изменений общего состояния больного. Антибиотиками выбора являются полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин, ампициллин, карбенициллин), цефалоспорины (цепорин) и аминогликозиды (гентамицин, канамицин). Лечение следует начинать с применения антибактериальных средств в более высоких дозах (оксациллина более 8 – 12 г/сут). При положительном результате продолжают вводить препараты в полной дозе до восстановления числа гранулоцитов (2,0×10⁹/л).

Введение всех антибиотиков для лечения инфекционных осложнений агранулоцитоза должно производиться с интервалами, не превышающими 6 ч. Возникновение на данном антибиотическом режиме нового очага воспаления требует смены препаратов. При возможности проводят регулярные бактериологические исследования, и тогда эмпирическая антибиотическая терапия может быть заменена целенаправленной (по чувствительности инфекционного агента к антибиотикам).

Для профилактики суперинфекции грибами больные во время антибактериальной терапии получают внутрь нистатин по 1 млн. 4-6 раз в сутки.

При меньшей выраженности цитопении указанные выше дозы антибиотиков, ориентированные на лечение инфекционных осложнений при глубоком агранулоцитозе (число нейтрофилов  0,1×10⁹/л), могут быть уменьшены.

При тяжелых стафилококковых поражениях полости рта и глотки, пневмонии, септицемии показано применение вместе с антибиотиками антистафилококковой плазмы или антистафилококкового гамма-глобулина.

Для борьбы с геморрагическим синдромом используют средства, возмещающие дефицит тромбоцитов (в первую очередь, полученную путем тромбоцитафереза тромбоцитарную массу) и усиливающие коагулирующие свойства крови (амбен, сухая плазма), влияющие на сосудистую стенку (аскорутин), а также препараты местного действия (гемостатическая губка, сухой тромбин, фибринная пленка и др.).

При развитии анемии показаны гемотрансфузии одногруппной резус-совместимой крови. При этом предпочтение следует отдать препаратам крови (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь, замороженные и отмытые эритроциты). Перед инфузией компоненты крови рекомендуется облучать в дозе 15-20 Гр для предотвращения реакции «трансплантат против хозяина». Для борьбы с токсемией используют внутривенное капельное введение изотонического раствора хлорида натрия, 5%-го раствора глюкозы, гемодеза, полиглюкина и других жидкостей в сочетании с диуретиками (лазикс, маннитол), особенно при угрозе и признаках отека и набухания головного мозга – в общепринятых дозировках и режимах.

При выраженном диспепсическом синдроме важны хорошая кулинарная обработка и подбор продуктов (протертая пища). При обусловленных кишечным синдромом потере жидкости и выраженной альбуминемии рекомендуется парентеральное питание с использованием белковых гидролизатов и жировых эмульсий.

По показаниям проводят терапию и другими симптоматическими средствами (мезатон, норадреналин, преднизолон, коргликон, строфантин).

Хроническая лучевая болезнь - самостоятельная нозологическая форма лучевого поражения, развивающаяся в результате продолжительного воздействия ионизирующего излучения на организм при интенсивности 0,1-0,5 сГр/сут после суммарной дозы 0,7 - 1,0 Гр.

Хроническая лучевая болезнь при внешнем облучении представляет собой сложный клинический синдром с вовлечением большинства органов и систем, характеризующийся периодичностью течения, связанной с динамикой формирования лучевой нагрузки, т.е. продолжением или прекращением облучения.

Своеобразие хронической лучевой болезни состоит в том, что в активно пролиферирующих тканях благодаря интенсивным процессам клеточного обновления длительное время сохраняется возможность морфологического восстановления тканевой организации. В то же время такие стабильные (в клеточно-кинетическом отношении) системы, как нервная, сердечно-сосудистая и эндокринная, отвечают на хроническое лучевое воздействие сложным комплексом функциональных реакций и крайне медленным нарастанием дистрофических изменений.

После прекращения облучения наступает период восстановления, характеризующийся преобладанием репаративных процессов в наиболее радиопоражаемых тканях, а также нормализацией функциональных нарушений в других системах, иногда с той или иной степенью их недостаточности. Период формирования хронической болезни совпадает со временем накопления дозы облучения. После снижения облучения до допустимого уровня или полного прекращения наступает период последствий хронической лучевой болезни.

Хроническая лучевая болезнь от общего облучения подразделяется на следующие степени:

I степень (легкая) характеризуется нервно-регуляторными нарушениями сердечно-сосудистой системы и нестойкой умеренной лейкопенией и, реже, тромбоцитопенией.

При II степени (средняя) наблюдается углубление нервно-регуляторных нарушений с появлением функциональной недостаточности пищеварительных желез, сердечно-сосудистой и нервной системы, нарушение некоторых обменных процессов, стойкая умеренная лейко- и тромбоцитопения.

При III степени (тяжелая) появляется резкая лейко-, тромбоцитопения, развивается анемия, возникают атрофические процессы в слизистой ЖКТ.

Лечение хронической лучевой болезни всегда следует начинать с полного прекращения контакта больного с ионизирующими излучениями.

При лучевой болезни I и II степени большое значение имеют все мероприятия, которые проводятся и при острой лучевой болезни – общеукрепляющие средства, высококалорийное питание, обильное питье, фруктовые и ягодные соки, витамины, а также соляная кислота с пепсином или натуральный желудочный сок. Обязательными являются прогулки на свежем воздухе и лечебная физкультура. В целях воздействия на нервную систему назначают препараты валерианы, брома и снотворные средства.

Рекомендуются переливания по показаниям цельной крови, эритроцитарной или лейкоцитарной массы. Для борьбы с инфекционными осложнениями назначают те же средства, что и при острой лучевой болезни. После лечения в стационаре больных направляют в санаторий на длительный срок.

При лучевой болезни III степени лечение проводят длительное время в специализированном учреждении, где должен быть обеспечен хороший уход. Для лечения геморрагического синдрома инфекционных осложнений, анемии и лейкопении принимают средства, которые эффективны при острой лучевой болезни, в том числе и симптоматические средства.