4. Кто защищает права застрахованных?

Если застрахованный не удовлетворен работой по защите его прав со стороны СМО, он имеет возможность обратиться в Управление организации защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда ОМС.

Территориальный фонд ОМС (ТФ ОМС) — это территориальный орган государственного управления обязательным медицинским страхованием в субъекте Федерации. Он располагает квалифицированными кадрами не только для организации и управления ОМС в масштабах территории субъекта Федерации, но и для непосредственной правозащитной деятельности и экспертизы качества медицинской помощи.

Самозащита гражданином нарушенного права и защита застрахованного со стороны СМО или ТФ ОМС относятся к первой (досудебной) стадии урегулирования спора.

Если проблему всеми вышеперечисленными способами разрешить не удалось, гражданин может (впрочем, он имеет на это право с любого момента после нарушения его прав) обратиться в суд.

5. Чем отличаются страховые компании друг от друга в омс?

У любого застрахованного есть право выбора СМО, что означает возможность в индивидуальном порядке прекратить договорные отношения с одной СМО и начать с другой.

В ряде характеристик СМО, обеспечивающие обязательное медицинское страхование, аналогичны, если их сравнивать в пределах одного субъекта Федерации:

• каждая имеет лицензию на осуществление ОМС и контроля качества медицинской помощи;

• уставный капитал любой СМО составляет не менее 10 млн. рублей (для участвующих в дополнительном лекарственном обеспечении — 30 млн. рублей);

• им разрешены только два вида деятельности — обязательное и добровольное медицинское страхование (ДМС);

Если проанализировать поведение СМО на рынке услуг медицинского страхования, то окажется, что при прочих равных условиях они могут существенно отличаться именно в плане организации работы по реализации и защите прав застрахованных.

1. Обычно к клиентам более внимательно относятся СМО, чье страховое поле сформировано за счет заключения договоров с работодателями.

2. При страховании же неработающих граждан, когда договор заключается на страхование контингента населения (до последнего времени даже без списков граждан), некоторые СМО более формально относятся к нуждам пациентов.

3. Страховые медицинские организации, осуществляющие параллельно с обязательным и добровольное медицинское страхование, как правило, лучше ведут работу с застрахованными. Вероятно, связано это не только с более высокой правовой культурой, но и с тем, что во владельцах полисов ОМС они видят потенциальных (более выгодных) покупателей полисов ДМС.

При полноценной организации консультативной работы СМО, застрахованные граждане хорошо информированы о деятельности своей страховой компании, имеют возможность получить качественную телефонную консультацию (в том числе круглосуточно), а на письменное обращение — в 10-дневный срок. Если же застрахованный обратился в СМО в связи с отказом в предоставлении ему медицинских услуг по ОМС, СМО обязана в 3-дневный срок принять необходимые меры, либо дать заявителю мотивированный отказ в этих действиях в письменной форме.