Справка для получения путевки *
от “ |
|
” |
|
20 |
|
года № |
|
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение
|
1. Выдана |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заполняется полностью |
(фамилия) |
|
(имя) |
|
(отчество) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Пол |
2.1. Мужской |
|
2.2. Женский |
|
3. Дата рождения |
|
|
. |
|
|
. |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(отметить нужное символом “ 3”) |
число |
месяц |
год |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Адрес |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(адрес постоянного места проживания, телефон) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. Идентификационный номер в системе ОМС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется только для граждан – получателей социальных услуг |
6. Регион проживания |
|
7. Ближайший регион |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(код см. на обороте) |
(код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. Климат в месте проживания |
|
|
9. Климатические факторы в месте проживания |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(код см. на обороте) |
(код см. на обороте) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. Код льготы |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
13. Сопровождение ** |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(отметить символом “ 3” при необходимости сопровождения) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11. Документ, удостоверяющий право на получение набора |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
социальных услуг |
Номер |
|
Серия |
|
Дата выдачи |
|
|
. |
|
|
. |
2 |
0 |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. СНИЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета |
|
|
14. № истории болезни или амбулаторной карты |
|
|
15. Диагноз |
Коды МКБ-10 |
|
15.1. |
Заболевание, для лечения которого |
|
|
|
. |
|
|
направляется в санаторий |
|
15.1.1. |
Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга |
|
|
(отметить символом “ 3”, если гражданин является больным с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга) |
|
15.2. |
Основное заболевание или |
|
|
|
. |
|
|
заболевание, являющееся причиной инвалидности |
|
15.3. |
Сопутствующие заболевания |
|
|
|
. |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
. |
|
Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения
Общие противопоказания, исключающие направление на санаторно-курортное лечение, отсутствуют |
16. Лечащий врач |
|
|
(подпись) |
|
|
|
|
|