Задача № 32

У больной Н. при объективном обследовании: кожа теплая, влажная. Глазные щели широко раскрыты, блеск глаз, редкое мигание, положительный симптом Кохера. АД 160/100 мм ртст. Мерцательная аритмия. Наблюдается дрожание пальцев вытянутых рук. Сухожильные рефлексы повышены. t тела 37,4°С. При пальпации щитовидной железы обе доли диффузно увеличены до II ст. мягкой эластичной консистенции, хорошо смещаемы при глотании, не спаяны с окружающими тканями. Из аn. morbi: в течение 3-х лет лечилась консервативно (мерказолил, анаприлин).

Вопросы:

1. Поставить диагноз.

2. Указать факторы, провоцирующие развитие данной патологии.

3. Какой метод исследования подтверждает природу заболевания и какой позволяет определить функциональное состояние щитовидной железы.

4. Тактика хирурга.

5. Какие осложнения могут наблюдаться в раннем послеоперационном периоде у больных с такой патологией.

Задача №33.

Больная Х. 45 лет, поступила с жалобами на опухолевидное образование на передней поверхности шеи, чувство сдавления в области шеи, потливость, выбухание глаз, дрожание рук, боли в сердце, повышенную раздражительность. Из аn. vitae: у мамы был диффузный токсический зоб. Среди перенесенных заболеваний грипп, частые ангины. При объективном исследовании: кожа влажная, блеск глаз, экзофтальм, положительный симптом Мебиуса. Тоны сердца громкие, на верхушке систалический шум. АД 150/100 мм рт ст, пульс 120 в мин. Щитовидная железа пальпируется, видна при нормальном положении головы, нарушает конфигурацию шеи.

Вопросы:

1. Поставить диагноз (использовать классификацию ВОЗ).

2. Определить причины заболевания.

3. Указать диагностический алгоритм обследования.

4. Показано ли больной хирургическое лечение, и, если да, то в каком объеме?

5. Перечислить возможные осложнения после оперативного вмешательства в позднем послеоперационном периоде.

Задача №34.

Больная (40 лет) обратилась к эндохирургу с жалобами на опухолевидное образование на передней поверхности шеи, затруднения при дыхании, слабость, повышенную утомляемость. Объективно: при пальпации щитовидная железа увеличена до III ст. (по О.В Николаеву), плотная, бугристая, смещается при глотании, не спаяна с окружающми тканями. Данные дополнительных методов обследования. УЗИ щитовидной железы: перешеек 7 мм, правая доля 2,2 ´ 2,8 ´ 5,6 см., левая доля 2,0´2,4´5,8 см Контуры ровные. Структура гетерогенная, диффузно неоднородная. АМТ (+) положительный, АТГ (N10 - 120) 200 МЕ/мл, Т₃ (N 1,2 - 3,1) 2,2 нМоль/л, Т₄ (N 65-146) 105 нМоль/л, ТТГ (N 0,2 - 3,0) 1,84 мкМЕ/мл.

Вопросы:

1. Поставить диагноз (использовать классификацию ВОЗ, 1992).

2. Назвать причины развития данной патологии.

3. С какими заболеваниями щитовидной железы необходимо провести дифференциальную диагностику?

4. Какой метод исследования позволит верифицировать диагноз?

5. Современные подходы к лечению этого заболевания и какой способ показан у данной больной?

Задача № 35

Больной У. (48 лет) обратился с жалобами на опухолевидной образование на передней поверхности шеи, затруднения при глотании, изменение формы шеи, слабость. Объективно: кожа теплая, сухая. t - 36,2°С. АД 120/80 мм рт ст, пульс 74 в мин. Тоны сердца ритмичные, звучные. Дыхание везикулярное. При пальпации щитовидной железы обе доли увеличены, плотной консистенции, бугристые, смещаются при глотании, отчетливо видны при нормальном положении головы. Данные дополнительных методов исследования: АМТ (-) отрицат., АТГ (N10 - 120) 58 МЕ/мл, ТТГ (N 0,2 - 3,0) 2 мк МЕ/мл. УЗИ щитовидной железы: перешеек 6,7 мм, правая доля 5,7´2,9´3,1 см, левая доля 5,5´ 2,8´3,9 см. Контуры ровные, структура правой доли диффузно неоднородная, средней эхогенности, по латеральному краю изоэхогенный "узел" 0,8´1,4 см. В перешейке гипоэхогенное образование 1,5´3 см. В левой доле в нижнем полюсе лоцируется изоэхогенное образование 2´1,7 см.

Вопросы:

1. Поставить диагноз (использовать классификацию ВОЗ, 1992г.).

2. Указать возможные причины развития данной патологии.

3. Какой метод исследования необходим пациенту для уточнения диагноза? С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

4. Обосновать целесообразность хирургического лечения.

5. В чем заключается особенность ведения таких больных в послеоперационном периоде?

Задача №36

Больная К. 35 лет поступила в эндохирургическое отделение для оперативного лечения с жалобами на опухолевидное образование на передней поверхности шеи. При пальпации щитовидной железы: на шее пальпируется образование, соответствующее увеличенной щитовидной железе, смещаемое при глотании, но невидимое при нормальном положении шеи. В левой доле имеется узел плотной эластичной консистенции размером около 1,5 см в диаметре. Данные дополнительных методов исследования: Т₃ (N 1,2-3,1) 3,0 нМоль/л, Т₄ (N 65-146) 100 нМоль/л, ТТГ (N 0,2-3,0) 0,65 мкМЕ/мл.

Вопросы:

1. Перечислить методы исследования, которые необходимо провести больной для уточнения диагноза.

2. Кто чаще страдает данной патологией?

3. Какой диагноз у больной К?

4. Каков объем оперативного лечения и от чего он зависит?

5. Показана ли больной заместительная терапия тиреоидными гормонами?

Задача №37

Больная К. 48 лет была прооперирована по поводу рака правой доли щитовидной железы. На операции: обе доли щитовидной железы увеличены до II ст., в правой доле имеется узел 1,5 см´0,5 см. При экспресс гистологии – папиллярный рак.

Вопросы:

1. Указать факторы, способствующие развитию рака щитовидной железы. Кто чаще страдает этой патологией мужчины или женщины?

2. Поставить диагноз, используя классификацию по системе ТNМ.

3. Каковы возможные пути метастазирования?

4. Какая операция была выполнена у больной К.?

5. Каков прогноз при папиллярном раке щитовидной железы?

Задача №38.

Больная Т. 47 лет поступила в эндохирургическое отделение для оперативного лечения с жалобами на повышение артериального давления, слабость, избыточную массу тела, головную боль, наличие синюшно-багровых полос (стрий) на коже живота, поверхностный сок, повышенную утомляемость. Было проведено обследование: анализ мочи на 17 ОКС – 20 мкмоль/сут.; анализ крови на 17 ОКС – в 3 раза выше, чем у здоровых людей; КТ – заключение: наличие объемного образования в левом надпочечнике размерами 4,2´3,7´3,1 см. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (левого надпочечника) под УЗИ контролем – клеток злокачественного новообразования не обнаружено; ЭКГ – смещение и деформация сегмента S-Т, инверсия зубца Т; АД 220/110 мм рт ст.

Вопросы:

1. У кого чаще наблюдается данное заболевание: у мужчин или у женщин?

2. Чем обусловлена клиническая картина заболевания?

3. Поставить диагноз (указать название опухоли).

4. Какой вид оперативного лечения показан больной Т.?

5. Каковы особенности послеоперационного ведения таких пациентов?

Задача №39

Больная Л. (30 лет) обратилась с жалобами на повышение артериального давления, мышечную слабость, головную боль, чувство жажды, частое мочеиспускание, слабость. Объективно: АД 160/100 мм рт ст, за сутки до 4 л мочи, симптом поколачивания отрицательный с обоих сторон. Данные дополнительных методов исследования: ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка, снижение сегмента S-Г, инверсия зубца Т; К⁺ в крови 2,5 мМоль/л; КТ-заключение: наличие опухолевидного образования в правом надпочечнике размером 4,2´3,3 см; тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия правого надпочечника по УЗИ контролем – данных о злокачественном росте нет.

Вопросы:

1. Поставить диагноз (указать название опухоли).

2. Чем обусловлена клиническая картина заболевания?

3. Какой метод исследования применялся для диагностики опухолей надпочечника до внедрения в клиническую практику УЗИ, КТ, МРТ?

4. Можно ли данной больной сделать лапароскопическую адреналэктомию и в чем ее преимущества перед открытой адреналэктомией?

5. Назвать возможные осложнения после адреналэктомии.

Задача №40

Больная Ф. 35 лет поступила в эндохиругическое отделение с подозрением на феохромоцитому правого надпочечника для обследования и решения вопроса об оперативном вмешательстве.

Вопросы:

1. Какой план обследования Вы наметите как лечащий врач?

2. На основании какой клинической картины была заподозрена опухоль надпочечника – феохромоцитома?

3. У кого чаще встречается данное заболевание: у мужчин или у женщин?

4. Уровень каких гормонов повышен в крови при феохромоцитоме?

5. Если в ходе обследования диагноз феохромоцитомы будет подтвержден, то какова Ваша тактика лечения?

Задача №41

Больная И. 48 лет обратилась с жалобами на повышение артериального давления, которое не купируется приемом гипотензивных препаратов. Объективно: АД 240/120 мм рт ст. Данные дополнительных методов исследования: в крови отмечается лейкоцитоз с эозинофилией; лимфоцитозом. При УЗИ левого надпочечника выявлено образование размером 9,5´8 см. Взята пункционная биопсия – клеток злокачественного роста не выявлено. КТ – заключение: опухоль левого надпочечника размером 9,6´8,1 см.

Вопросы:

1. Поставить диагноз (указать название опухоли).

2. С чем связано повышение артериального давления?

3. Какой метод исследования применялся для диагностики опухолей надпочечников до внедрения в клиническую практику УЗИ, КТ, МРТ?

4. Тактика хирурга?

5. В чем состоит особенность предоперационной подготовки таких пациентов?

Задача №42

У больной 32 лет, страдающей пороком сердца и мерцательной аритмией, внезапно возникли резкие бо­ли в левой голени и стопе. Больная доставлена в больницу через 2,5 часа после начала заболевания. Она стонет от боли. Стопа и нижняя греть голени бледны, холодны. Пальпация голени рез­ко болезненна, движения в голеностопном суставе несколько ограничены, тактильная чувствительность на стопе снижена. Пульсация бедренной артерии тотчас под пупартовой связкой отчетлива, на остальных артериях конечности пульс не определяется.

Общее состояние средней тяжести. Одышка до 22 дых/мин. Пульс аритмичный 110 уд/мин с дефицитом 24 в минуту, АД 110/60 мм рт. ст. Границы сердца расширены, над сердцем выслушивается систоло-диастолический шум, акцент 2 тона над лёгочной артерией. В лёгких ослабленное везикулярное дыхание. Диурез сохранён.

Вопросы:

1. Какой диагноз?

2. Степень ишемии конечности по В. С. Савельеву?

3. Какие методы исследования необходимо применить? Какова хирургическая тактика.?

4. Принципы консервативной терапии в комплексе лечения?

Задача 43

Поступил больной 40 лет с жалобами на наличие язвы по латеральной поверхности нижней трети левой голени и явлениями перемежающейся хромоты слева. При ос­мотре обнаружена яэва размером 4х б см по латеральной поверхности н/з левой голени, пульсация на артериях стопы резко ослаблена. Обращает на.се­бя внимание резко расширенные вены голени и осо­бенно бедра. В подколенной ямке при пальпации ощущалось дрожание, напоминающее кошачье мурлыкание, про­слушивался грубый систоло-диастолический шум. Бо­лее 10 лет назад у больного было ножевое ранение в об­ласти левого коленного сустава, однако расширенные вены и язвы голени появились только в этом году.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

3. Какова хирургическая тактика? Принципы местного лечения трофической язвы?

4. Время нетрудоспособности после проведенного лечения и принципы реабилитации на амбулаторном лечении?

Задача № 44

У больного 56 лет стали появляться боли в правой икроножной мышце после прохождения 50 м, нога ста­ла мерзнуть даже в летнее время и уставать после не­продолжительного стояния. При осмотре стопа и ниж­няя треть голени справа бледнее, чем слева, холоднее на ощупь.Пульс па правой конечности удается опре­делить лишь на бедренной артерии, он ослаблен ниже отсутствует. Над бедренной артерией и в правой подвздошной области отчетливо выслушивается систолический шум. Слева пульсация на бедренной и подколенной артериях определяется, на артериях стопы отсутсвует.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Стандарт обследования ?

3. Тактика хирургического лечения?

4. Какие эксплантаты применяются для реконструкции сосудов?

5. Тактика диспансерного наблюдения и дальнейшего лечения больного после оперативного вмешательства?

Задача № 45

Больной 46 лет в течение ряда лет страдает вари­козным расширением вен нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность по ходу расширенной вены на заднемедиальной поверхности голени. Болез­ненность постепенно нарастала. Стал испытывать за­труднение при передвижении, температура поднялась до 37,8°С, тяж по ходу вены распространился на бедро При осмотре по ходу ствола большой подкожной вены слева на голени и на медиальной поверхности бедра до в/з определяется резкая гиперемия. Вена утолщена, местами четкообразно. Пальпируется в виде резко болезненного тяжа. Кожа в окружности несколько инфильтрирована, гиперемирована, болезненна. Отека на стопе и голени нет. На голени в системе БПВ – варикозные узлы, некоторые из них уплотнены. Общее состояние удовлетворительное, патологии со стороны других органов не выявлено.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Дополнительные методы обследования?

3. Тактика лечения?

4. Медикаментозная терапия в комплексе лечения? Реабилитация больного?

Задача 46

.Больная 53 лет поступила в стационар с жалобами на сильные боли в правой голени распирающего ха-ра.ктера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, повышение температуры до 38,5°С. Накануне отёк распрстранился на правое бедро. Больна в течение 3 дней. Вначале были судорожные со­кращения икроножных мышц, 'боли появились на вто­рой день, а еще через день появился отек. При ос­мотре кожа правой стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность правой голени боль­ше левой на 5 см на бедре окружность увеличена на 8 см. Движения возможны, но крайне бо­лезненны. При ощупываяии конечности определяется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в паховой области и подколенной ямке. Сдавление рукой икроножных мышц вызывает резкую болезненность. Симптом Хоманса положительный. При дуплексном сканировании определяется обтекаемый, флотирующий тромб в правой подвздошной вене. АЧТВ 48 сек. ПТИ 102%, МНО 1.5 ед.

Вопросы:

1. Полный диагноз?

2. Тактика лечения?

3. Возможные осложнения данной патологии?

4. Принципы антикоагулянтной терапии и контроль тестов гемостаза?

5. Тактика послестационарного наблюдения и лечения?

Задача № 47

Больной 24 лет доставлен из района через 5 часов после травмы с болями в правой н/конечности, отсутствием движений в правой стопе (сразу после травмы) с диагнозом: закрытый перелом правого бедра в н/з, с повреждением сосудисто-нервного пучка. Конечность больного в задней гипсовой лонгете, в области бедра с/з и н/з имеется значительное увеличение в обьёме резкая болезненность в этой области. Голень мраморной окраски, холодная, пульсация на артериях стопы отсутствует, на бедренной артерии сохранена, активные движения в стопе отсутствуют пассивные сохранены. Тактильная и глубокая чувствительность на голени отсутствует.Слева пульсация сохранена на всех уровнях, кожная температура не снижена, движения в конечности сохранены. На рентгенограмме в двух проэкциях имеется оскольчатый перелом бедренной кости в н/з.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Необходимые дополнительные исследования?

3. Тактика лечения?

4. Методы восстановления кровотока по повреждённому сосуду в зависимости от характера повреждения?

5. Медикаментозная терапия в комплексе лечения?

Задача №48

Больной 54 лет поступил с жалобами на головные боли, шум в ушах, периодически возникают кратковременное онемение и слабость в правой руке и ноге. Болеет в течение года. При обследовании объективном отмечается умеренная артериальная гипертензия (150/90 мм рт.ст) пульсация магистральных артерий сохранена, в области шеи слева, за углом н/челюсти выслушивается грубый систолический шум. Грубой неврологической симптоматики при первичном осмотре не выявлено.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Необходимое дообследование?

3. Классификация хронической недостаточности мозгового кровообращения по А.В.Покровскому и степень её у больного?

4. Тактика лечения?

5. Виды коррекции мозгового кровообращения при поражении экстракраниальных сосудов?

Задача №49

Больной 72 лет доставлен с жалобами на сильные боли в животе, отдающие в спину, головокружение, снижение артериального давления, хотя сам является гипертоником. Боли в животе и усиленную пульсацию в животе отмечает в течение года, гипертонией страдает в течение 20 лет. При возникновении сильных болей в животе 4 часа назад, терял сознание. АД 100/60 мм рт. ст. пульс 104 уд/мин. Слабого направления и напряжения, несколько заторможен. В области живота отмечается болезненность при пальпации, в левой половине определяется пульсирующее образование больших размеров с нечёткими контурами, над аортой и подвздошными сосудами – систолический шум, пульсация бедренных артерий значительно ослаблена. Гемоглобин крови 90 г/л, гематокрит 45/55.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Необходимое дообследование?

3. Тактика лечения?

4. Что необходимо было предпринять для постановки диагноза и профилактики настоящего осложнения у данного больного раннее?

5. Необходимое медикаментозное обеспечение и тактика ведения в послеоперационном периоде?

Ситуационные задачи - кардиохирургия

Задача № 50

У ребенка 4 лет, родившегося с цианозом, наблюдаются выраженные одышечно-цианотичные приступы, он отстает в развитии. При зондировании правых полостей сердца, давление в правом желудочке - 80мм рт. ст., стеноз легочной артерии, контрастное вещество из правого желудочка поступает в аорту и легочную артерию!

Вопросы: