45. Хронический гепатит

Хронический гепатит (ХГ) - полиэтиологическое заболевание, со­провождающееся разнообразной клинической симптоматикой и харак­теризующееся воспалительно-дистрофическими и пролиферативными изменениями в печени.

Этиология и патогенез. У детей чаще всего ХГ связан с инфицированием вирусом гепатита В. Большинство исследователей считают, что ХГ часто развивается после безжелтушных вариантов гепатита В, так как у большинства больных с ХГ (ХГВ) не удается установить в анамнезе жел­тушной фазы. Чем моложе ребенок, тем вероятнее развитие ХГ. Особенно опасен вертикальный вариант, т.е. инфицирование виру­сом гепатита В в анте-, интра-, постнатальном периодах и в течение 1-го года жизни. Значительно реже ХГ представляет собой идиопатическое аутоиммунное заболевание без определенного этиологического фак­тора. ХГ может развиться также в результате лекарственного поражения, длительно текущих бактериальных или паразитарных заболеваний. В механизме развития ХГВ играет роль длительная HBs-антигенемия, т.е. признаки НВ-вирусной инфекции. В сыворотке крови выявля­ются поверхностный (австралийский) антиген - HBsAg, HBcAg (маркер нуклеопротеинового комплекса), HBeAg (антигенная система сердцеви­ны НВ-вируса), причем наличие двух последних антигенов свидетельст­вует о репликации вируса. Одновременно в сыворотке крови обнаружи­ваются антитела к коровскому антигену — анти-НВс классов IgM и IgG и анти-НВе. Постоянное наличие в сыворотке крови антител характерно для ХГВ и свидетельствует в пользу продолжающегося процесса. Патоморфологическая картина ХГ изучена с помощью прицельной пункционной биопсии печени. Ведущими признаками болезни являют­ся воспалительная инфильтрация лимфоидными клеточными элемента­ми, захватывающая портальные тракты и сочетающаяся с реакцией купферовских клеток и дистрофическим поражением гепатоцитов различ­ной степени. Принято различать хронический персистирующий (доброка­чественный) гепатит (ХПГ), когда сохраняется так называемая погра­ничная пластинка, и хронический активный гепатит (ХАГ), когда воспа­лительная инфильтрация нарушает ее целостность. ХПГ морфологичес­ки характеризуется небольшим объемом воспалительных изменений в пределах портальных трактов, большим числом непортальных гепатоци­тов и незначительными некротическими изменениями. Напротив, при ХАГ инфильтрация портальных трактов значительна, пограничная пла­стинка пронизана инфильтратами; существенны некротические измене­ния как в отдельных гепатоцитах, так и в целых их группах.

Клиническая картина. При ХПГ клиническая картина выражена уме­ренно: желтуха, как правило, отсутствует, самостоятельных жалоб дети не предъявляют, однако печень увеличена, плотная, активность фермен­тов печеночных клеток — аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) повышается в 3-5 раз. Остальные функцио­нальные пробы печени изменены мало. Могут отмечаться диспепсичес­кие явления, снижение аппетита, общая слабость и утомляемость. Про­гноз при этом варианте ХГ благоприятный. ХАГ, напротив, характеризуется выраженной клинической симпто­матикой. Дети жалуются на выраженную слабость, быструю утомляе­мость, потливость, тошноту. Нередко отмечаются иктеричность кожи и склер, геморрагический синдром, синяки на туловище, носовые крово­течения, очаги петехиальной сыпи. У большинства детей обнаружива­ются сосудистые звездочки — телеангиэктазии, чаще ~ на лице, кистях, размером от 2 до 12 мм, пальмарная эритема. Печень значительно уве­личена, выступает из-под реберной дуги на 4—8 см, плотной консистен­ции. Увеличивается и пальпируется селезенка. В период обострения вы­ражены признаки цитолиза. Уровень цитоплазматических ферментов повышается в 8-10 раз. Одновременно ухудшаются и другие функцио­нальные пробы печени, снижается величина протромбинового индекса, увеличивается гамма-глобулиновая фракция белка, повышается тимо­ловая проба. Известны также внепеченочные проявления - со стороны почек, сердца, суставов, экзокринных желез (поджелудочной и слюн­ных), по-видимому, связанные с повреждающим воздействием иммун­ных комплексов. ХАГ может протекать в виде так называемого липоидного гепатита, характеризующегося высокой иммунологической активностью (высо­кий уровень IgG, наличие LE-клеток и антинуклеарного фактора — ANF) и наличием внепеченочных проявлений. Этот вариант гепатита чаще встречается у девочек, начинается остро, характеризуется тяжелым течением и прогнозом. Редкая форма ХГ — холестатический гепатит, морфологической основой которого является внутрипеченочный холестаз. Основные симптомы - желтуха и кожный зуд. Зуд особенно беспо­коит больных по ночам. Причина зуда, по-видимому, - в раздражении нервных окончаний кожи компонентами желчи. Печень увеличивается умеренно, могут появиться телеангиэктазии и пальмарная эритема. Из лабораторных показателей выявляются признаки холестаза — нараста­ние уровня билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, гамма-глютаминтранспептидазы. В то же время уровень аминотрансфераз может быть нормальным.

Диагностика. Диагноз ХГВ основан на выявлении в сыворотке крови маркеров НВ-вирусной инфекции: наличие в течение 6 мес и более HBsAg, а также HBeAg, анти-НВе, анти-НВс. Наличие HBeAg в сочета­нии с HBsAg свидетельствует о высокой репликативной активности ви­руса, отсутствие в крови HBeAg и наличие анти-НВе — о снижении или прекращении репликации НВ-вируса. Абсолютным доказательством НВ-вирусной природы ХГ при отсутствии HBs-антигенемии считается обнаружение в печени антигенов к ДНК вируса ГВ. В оценке состояния печени используются также биохимические, эхографические, иммунологические методы. Особое место в оценке активности ХГ и выборе те­рапевтической тактики занимает пункционная биопсия печени.

Лечение. Дети, страдающие ХГ, должны соблюдать щадящий режим с ограничением физической и психоэмоциональной нагрузки. Важным компонентом лечения является рациональное, достаточно калорийное питание 4—5 раз в день с учетом возрастных потребностей. Рекоменду­ются мясные продукты всех видов, нежирные, молочнокислые продук­ты, жиры всех видов (масло, сметана, сливки, растительные жиры), уг­леводы в виде каш, овощей, фруктов. Необходимо ограничивать грубые сорта овощей, сырые фрукты, жирные, жареные, копченые блюда, мо­роженое, кофе, шоколад, газированные напитки. Основным средством патогенетической терапии ХГ в течение многих лет считались глюкокортикостероиды, снижающие уровень аутоантител,

уменьшающие по­вреждающее действие на гепатоциты иммунных комплексов, снижаю­щие цитотоксическую активность лимфоцитов. Кортикостероиды реко­мендуются при ХАГ в дозе от 0,5 до 2 мг/кг до наступления клиническо­го эффекта и снижения уровня ферментов в 2—3 раза; затем суточная до­за гормонов снижается до поддерживающей (от 15 до 5 мг/сут). Продол­жительность курса лечения - от 6 мес до 2-3 лет (В.Ф.Учайкин). В по­следние годы в лечении ХГ рекомендуются препараты интерферона, об­ладающие противовирусным и иммуномодулирующим действием. Ши­роко применяются также гепатопротекторы, защищающие клеточные мембраны и уменьшающие проницаемость печеночных клеток (эссенциале, легален, карсил), лактулоза — при печеночных энцефалопатиях, запорах. Для коррекции микроциркуляторных нарушений назначают трентал и его аналоги.

Прогноз. Исходы ХГ разные. При доброкачественном течении воз­можно полное выздоровление с элиминацией возбудителя при ХГВ. У больных с длительно текущим процессом могут развиться нарушения внутрипеченочной гемодинамики, что обусловливает затруднение отто­ка крови и повышение давления в портальной вене — формируется пор­тальная гипертензия. Другой вариант неблагоприятного исхода ХГ — формирование цирроза печени, морфологическим признаком которого является неровная поверхность органа при макроскопическом исследо­вании и нарушение дольковой структуры при микроскопии. Клиническими признаками развивающего цирроза являются обилие телеангиэктазий, нарастание интоксикации и портальной гипертензии. Печень имеет тенденцию к уменьшению и становится очень плотной. Значительно увеличивается селезенка.