Рак желудка

Классификация рака желудка. Рак желудка занимает первое место среди опухолей у мужчин, составляя около 40% всех злокаче­ственных новообразований.

Причина возникновения рака желудка, как и рака многих дру­гих локализаций, до сих пор точно не установлена. Частота рака же­лудка у людей и редкость рака желудка у животных на

водят на мысль, что развитие рака желудка связано с особенностями быта и питания человека, В этом отношении имеет значение харак­тер пищи, способ приготовления, ее температура, ритм питания.

Предложен целый ряд классификаций рака желудка, основан­ных как на особенностях морфологии опухоли, так и на вариантах клинического течения. Наиболее распространена классификация Bormann (1926), который выделяет следующие формы рака желудка:

1. Полиповидный, экзофитно растущий рак. Чаще всего это ограниченная опухоль, напоминающая гриб, располагающаяся в просвете желудка. Встречается эта форма рака редко, всего у 2,9% больных.

2. Блюдцеобразный изъязвленный рак. Это также экзофитно растущая опухоль, представляющая собой плоскую язву, окружен­ную валом опухолевых образований. Растет медленно и поздно метастазирует. Встречается у 17,6% больных.

3. Язвенно-инфильтративная форма. Язва не имеет четких границ со здоровой слизистой оболочкой. Встречается у 16,5% больных.

4. Диффузно-инфильтрирующая опухоль. Ни визуально, ни пальпацией не удается определить четкую границу между здоровой и пораженной слизистой оболочкой. Опухоль нередко изъязвлена. Встречается у 63% больных.

Задача хирургического лечения заключается в удалении не только опухоли с учетом ее внутристеночного распространения, но и лимфатических узлов, как пораженных, так и тех, которые могут быть поражены при данной локализации рака.

Метастазы рака желудка делятся на следующие виды:

1) лимфогенные, наиболее важные в клиническом отношении и занимающие первое место по частоте;

2. гематогенные, обычно поражающие внутренние органы (через воротную вену опухолевые клетки попадают в печень, где оседают или, проникая через нижнюю полую вену, поступают в об­щий кровоток и заносятся в различные органы и ткани);

3. имплантационные, возникающие в результате контакта соседнего органа с опухолью или перемещения клеток опухоли по брюшной полости.

Метастазами могут поражаться различные органы и ткани. По частоте поражения они располагаются в следующем порядке: лимфатические узлы, печень, большой и малый сальники, брюшина, поджелудочная железа, яичники.

Характерными отдаленными метастазами, обычно свидетель­ствующими о запущенности процесса, являются: метастаз Вирхова, располагающийся слева на шее у места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к ключице; метастаз Шницлера, располагающийся на дне малого таза в прямокишечно-пузырном уг­лублении у мужчин и прямокишечно-влагалищном у женщин; мета­стазы Крукенберга, поражающие оба яичника; метастаз в пупок, об­разующийся в результате ретроградного тока лимфы; метастаз в надпочечники, одним из проявлений которого является усиленная пигментация на сгибательных поверхностях суставов.

По мере роста опухоли возможно прорастание рака желудка в соседние органы и ткани. Чаще всего рак желудка прорастает в ле­вую долю печени, в поджелудочную железу, в брыжейку поперечно-ободочной кишки. Может иметь место сдавления соседних органов и сосудов. Сдавливание просвета кишечника сопровождается кли­нической картиной непроходимости, желчных путей - механической желтухой.

С учетом распространения опухолевого процесса выделяют 4 стадии рака желудка.

I стадия - небольшая, четко отграниченная опухоль диаметром не более 2 см, расположенная в слизистой оболочке и подслизистом слое желудка. Регионарных метастазов нет.

II стадия - опухоль диаметром 4-5 см, врастающая в мышеч­ный слой желудка, но не прорастающая серозной оболочки, не спа­янная с соседними органами. Желудок подвижен. В ближайших ре­гионарных лимфатических узлах имеются одиночные метастазы.

3. стадия - значительных размеров опухоль, выходящая за пределы стенки желудка, спаивающаяся и врастающая в соседние органы и резко ограничивающая подвижность желудка. Имеются множественные регионарные метастазы. Наблюдаются различные осложнения.

4. стадия - обширное или тотальное поражение желудка с прорастанием опухоли в соседние органы. Опухоль может быть не­больших размеров, но имеются отдаленные метастазы.

По системе TNM (классификация Международного противо­ракового союза) желудок разделяют на проксимальный отдел, тело и антральный отдел. Опухоль относят к отделу, в котором располага­ется большая ее часть.

Т - первичная опухоль.

Т] - опухоль, независимо от ее размера, захватывает слизи­стую оболочку или слизистую оболочку и подслизистый слой вме­сте.

Т₂ - опухоль с глубокой инвазией, занимает не более половины одного анатомического отдела.

Т₃ - опухоль с глубокой инвазией, занимает более половины одного анатомического отдела.

Т₄ - опухоль занимает более одного анатомического отдела или распространяется на соседние органы.

N - регионарные лимфатические узлы. Подразумеваются все лимфатические узлы, расположенные под диафрагмой. Символ N проставляют только после гистологического исследования удален­ного препарата.

NX - метастазов нет.

NXa - вовлечены только околожелудочные лимфатические уз­лы.

NXb - вовлечены лимфатические узлы по ходу левой желу­дочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, печеночно-дуоденалъной связки, то есть узлы, которые могут быть уда­лены оперативно.

NXc - вовлечены лимфатические узлы по ходу аорты, брыже­ечных и подвздошных артерий, которые невозможно удалить.

М - отдаленные метастазы.

Мо - нет отдаленных метастазов.

Mi - есть отдаленные метастазы.

Клиника. Трудности ранней диагностики рака желудка обу­словлены большим разнообразием и пестротой его клинических проявлений, отсутствием патогномоничных симптомов.

В начальный период роста рак желудка проявляется незначи­тельными признаками, которым следует уделять большое внимание. А.С.Савицкий объединил начальные проявления рака желудка в синдром малых признаков. В него включены следующие симптомы:

1. немотивированная общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности;

2. уменьшение или полная потеря аппетита, отвращение к еде или к некоторым видам пищи, преимущественно к мясной;

явления желудочного дискомфора - потеря чувства удовлетворения после еды, которое проявляется ощущением переполнения и распирания, тупой болью в надчревной области, отрыжкой или рвотой; при опухолях кардиальной части желудка присоединяются дисфагия, боль за грудиной, напоминающая боль при стенокардии;

4. беспричинное похудание;

5. стойкая или нарастающая анемия с побледнением или желтушностью кожи;

6. психическая депрессия, потеря интереса к окружающему, к труду, апатия, отчужденность.

А.В.Мельников (1960) описал "раковую триаду" - потеря ап­петита, похудание, желудочный дискомфорт, - которой придавал большое значение в раннем распознавании рака желудка.

Симптоматология выраженных форм рака желудка зависит от локализации опухоли, особенностей ее роста, распространения на соседние органы, сопутствующих заболеваний и осложнений, сте­пени нарушения жизнедеятельности всего организма.

Для этих форм рака желудка характерны следующие призна­ки:

1. болевой синдром - боль в надчревной области, в спине, которая обычно появляется при прорастании забрюшинной клетчатки (такие больные часто лечатся по поводу радикулита, невралгии); в левой половине грудной клетки - при раке кардиального отдела же­лудка;

2. беспричинная прогрессирующая потеря массы тела, даже при удовлетворительном аппетите;

3. рвота, которая иногда бывает первым признаком заболева­ния и может принимать неукротимый характер;

4. анорексия в сочетании с другими признаками;

5. кровотечение из опухоли, проявляющееся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом;

6) повышение температуры тела, вызываемое всасыванием продуктов распада опухоли и инфицированием раковой язвы;

7) нарушение функции кишечника.

В зависимости от локализации опухоли клиническая картина имеет свои особенности. Для рака привратника характерны наруше­ния моторно-эвакуаторной функции желудка, проявляющиеся ощу­щением полноты, отрыжкой, срыгиванием принятой пищей. В более выраженных случаях появляется отрыжка тухлым, рвота принятой накануне пищей, т. е. наблюдается картина стеноза привратника.

Рак малой кривизны также может проявляться рвотой, отрыж­кой, но нет нарушения эвакуации.

Рак тела желудка относится к опухолям, протекающим с пре­обладанием общих нарушений. Общая слабость, прогрессирующее похудание, вялость, отеки, повышение температуры тела часто яв­ляются первыми проявлениями рака этой локализации, что позволя­ет отнести его к "немым" формам.

Рак кардиального отдела желудка в ранних стадиях может проявляться болью типа стенокардии, возникающей вскоре после еды, диспепсическими явлениями. Наиболее характерный признак рака кардиальной части желудка - дисфагия, появляющаяся после распространения опухоли на пищевод.

Дисфагия может быть стойкой, перемежающейся и парадок­сальной. При стойкой дисфагии развивается почти полная непрохо­димость. Перемежающаяся дисфагия характеризуется периодически наступающим улучшением, что обусловлено распадом опухоли. При парадоксальной дисфагии больной проглатывает твердую пищу лег­че, чем жидкую.

Особенности роста опухоли также влияют на симптоматоло­гию. Экзофитный рак желудка чаще проявляется лихорадкой, ин­токсикацией вследствие склонности его к изъязвлению, распаду, инфицированию. Желудочные симптомы очень скудны. Эндофитные опухоли часто протекают с симптомами хронического гастрита, язвенной болезни.

Особое место занимает первично-язвенный рак желудка, кото­рый клинически почти не отличается от пептической язвы. Для него характерны стойкость язвенной симптоматики и неэффективность консервативной терапии.

На клиническое течение рака желудка влияют возраст, бере­менность. Метастазирование чаще встречается в молодом возрасте. Особенно быстрым ростом отличается рак желудка у беременных.

В процессе роста рак желудка может вызывать осложнения. К ним относятся кровотечение, перфорация и инфицирование опухо­ли. Кровотечение при раке желудка является довольно частым сим­птомом. Массивное профузное кровотечение встречается редко и наблюдается преимущественно при раке малой кривизны, прорас­тающем в крупные сосуды, печень, селезенку. При перфорации рака желудка правильный диагноз до операции обычно устанавливают редко. Чаще диагностируют перфорацию язвы. В пользу перфора­ции раковой язвы свидетельствуют возраст больного, резкое исху­дание, понос, нетипичный анамнез, выраженная инфильтрация во­круг перфорационного отверстия, наличие увеличенных лимфатических узлов. Распад опухоли способствует ее инфицированию, воз­никновению флегмон и абсцессов в стенке желудка, гнойного лим­фаденита, метастатических абсцессов, что проявляется повышением температуры тела и местными симптомами со стороны брюшной полости и других органов, в которых возникли метастатические абс­цессы.

Диагностика. Важный метод диагностики рака желудка -рентгенологическое исследование. Наиболее общими рентгенологи­ческими симптомами опухолей желудка являются: дефект наполне­ния, отсутствие перистальтики, обрыв складок слизистой оболочки или злокачественный их рельеф. Успешная диагностика рака желуд­ка, особенно его ранних стадий, возможна благодаря фиброгастроскопии. Это исследование в сочетании с прицельной биопсией по­зволяет выявить поверхностное, небольшое поражение слизистой оболочки и получить материал для гистологического исследования. Вместе с тем гастроскопия уступает рентгенологическому исследо­ванию в диагностике подслизистой инфильтрации и опухолей же­лудка, расположенных в подслизистом слое.

Лабораторные методы исследования имеют вспомогательное значение в диагностике рака желудка. При исследовании крови обычно обнаруживают увеличенную СОЭ, в более поздних стадиях - гипохромную анемию, нейтрофильный лейкоцитоз.

При исследовании желудочного сока выявляется нарушение кислотообразующей функции желудка. Характерно снижение пока­зателей кислотности до типа- и анацидного состояния. Ахлоргидрия при раке желудка, как правило, гистаминоустойчивая.

Для диагностики метастазов в печени и в забрюшинном про­странстве применяют ряд специальных методов. Ультразвуковое ис­следование и компьютерная томография позволяют выявлять мета­стазы диаметром от 1 см. Для решения вопроса об операбельности опухоли и обнаружения метастазов в печени, брюшине возможно применение лапароскопии, дополняемое биопсией.

Лечение. Так как рак желудка резистентен к лучевой терапии и химиотерапевтическим препаратам, то основным методом лечения является операция.

Задача хирургического лечения - удалить пораженную часть желудка в пределах здоровых тканей в одном блоке с большим и малым сальниками и теми регионарными лимфатическими узлами, которые могут содержать метастазы. Характер оперативного вмеша­тельства при раке желудка зависит от локализации опухоли, ее распространенности, строения и характера роста, отношения опухоли к соседним органам, общего состояния больного.

Различают операции радикальные и паллиативные. Радикаль­ной считают операцию, излечивающую больного от рака.

Под радикальной операцией при раке желудка подразумевает­ся удаление части или всего желудка в пределах здоровых тканей вместе с большим и малым сальниками и регионарным лимфатиче­ским аппаратом. Характер и размер операции устанавливаются со­ответственно локализации, особенностей роста опухоли и степени вовлечения в процесс желудочной стенки.

Основными радикальными операциями являются дистальная субтотальная резекция желудка, гастрэктомя, проксимальная субто­тальная резекция желудка.

Дистальная субтотальная резекция желудка показана при эк-зофитных опухолях привратниковой части желудка, не распростра­няющихся выше угла желудка. Эту операцию обычно выполняют при ограниченных формах рака, когда можно отступить от края опухоли на 6 - 8 см.

Гастрэктомия показана при экзофитном раке тела желудка, инфильтративных опухолях желудка любой локализации и тоталь­ном поражении желудка.

Проксимальная резекция заключается в удалении верхних двух третей желудка с восстановлением непрерывности пищевари­тельного тракта наложением анастомоза между пищеводом и дистальной частью желудка. Эта операция показана при небольших ра­ках кардии и экзофитных опухолях верхней трети желудка.

В ряде случаев при операции возникает необходимость про­вести частичное или полное иссечение соседних органов при про­растании в них рака желудка. Такие операции называют комбиниро­ванными. В настоящее время подобные операции составляют 30 -50% от всех радикальных операций. В этом случае частичное или полное удаление желудка может сочетаться с резекцией поперечной ободочной кишки в случае прорастания в нее опухоли желудка, с удалением селезенки при наличии метастазов в ее воротах, в желу-дочно-селезеночной связке или по ходу селезеночной артерии. По­ражение лимфатических узлов ворот селезенки, желудочно-селезеночной связки наблюдается при опухолях дна, верхней части большой кривизны, при тотальном поражении органа. Резекция поджелудочной железы проводится при ограниченном прорастании опухоли в железу. Обычно желудок и левую половину поджелудочной железы удаляют одновременно с селезенкой из-за тесной связи сосудов последней с поджелудочной железой. Прорастание опухоли желудка на ограниченном участке в долю печени является показани­ем к резекции печени.

Летальность в послеоперационном периоде при комбиниро­ванной операции выше, чем при обычной.

При невозможности выполнения радикальной операции для облегчения состояния больного, восстановления проходимости пи­щи, устранения распадающейся кровоточащей опухоли при раке же­лудка проводятся паллиативные операции. К ним относятся: паллиа­тивные резекция, гастростомия, обходные анастомозы, еюностомия, гастроэнтеростомия.

Наиболее благоприятной из них является паллиативная резек­ция, устраняющая источник кровотечения, интоксикации и позво­ляющая больному жить некоторое время с метастазами. Операцию выполняют при невозможности полного удаления метастазов.

Гастростомию применяют при неоперабельном раке кардиальной части желудка с нарушением проходимости пищи.

При обширном поражении желудка с нарушением проходимо­сти и невозможности сформировать гастростому показано наложе­ние еюностомы на одну из первых петель тощей кишки.

Гастроэнтеростомия - наиболее частое паллиативное вмеша­тельство. Ее производят при нарушении проходимости выходного отдела желудка.

Отдаленные результаты лечения рака желудка зависят от мно­гих факторов: морфологической структуры опухоли, особенностей ее роста, локализации, стадии поражения и др. Необходимо особо подчеркнуть значение правильного определения показаний к ради­кальному лечению и качества его выполнения.

Анализ смертности больных раком желудка, перенесших ра­дикальное вмешательство, показывает, что основной причиной их гибели является диссеминация процесса. Источником последней служат рецидивы, возникающие в оставшейся части желудка, не за­меченные во время операции метастазы в органы и регионарные лимфатические узлы.

При I стадии рака желудка 5-летняя выживаемость равняется 100%, при II стадии - 60,8%, при III стадии - 41,1%, при IV - 4,3%.