Задача 16

Больной, 39 лет, после резекции желудка по Бильрот – II в связи с язвой 12 перстной кишки через 2 месяца после выписки из стационара стал отмечать давящие боли в области правого подреберья, рвоту желчью. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные.

Видимые слизистые оболочки бледно – розовые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 82 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД 120 и 80 мм рт ст. Язык влажный с беловатым налетом. Живот обычной формы, не вздут, симметричен, участвует в дыхании, мягкий умеренно болезненный в эпигастрии, где определяется эластичное образование, размером 12 х 5см. печень, селезенка, желчный пузырь не пальпирутся. Физиологические отправления в норме. Послеоперационный рубец без особенностей.

При фиброгастроскопии отмечаются признаки эрозивного атрофичекого гастрита, желчь в оперированном желудке, гиперемия, отечность слизистой.

Эталон ответа:

Синдром приводящей петли

Рентгеноконтрастное исследование желудка.

Специализированный хирургический стационар.

Задача 17

У больного, 52 лет, находящегося на лечении в отделении гастроэнтерологии с пептической язвой культи резецированного желудка к типичным симптомом болезни присоединяется гастрит, жидкий стул сразу после приема пищи. В кале примись непереваренной пищи. Появилась отрыжка с каловым запохом.

Эталон ответа:

Осложнение желудочный – кишечный свищ

Рентгеноконтрастное исследование желудка, фиброгастродуоденоскопия, ирригоскопия.

Оперативное лечение.

Задача 18

Вызов на дом к больному 42 лет, трактористом. Жалобы на сильные боли в анальной области, вследствии чего не может ни сидеть, ни ходить. Стула не было двое суток, газы отходят. Не мочился в течение примерно 15 – 16 часов. Болен двое суток, когда после приема алкоголя самопроизвольно появились «шишки» в области заднего прохода, затем отек вокруг них и сильная боль. В анамнезе отмечает страдание геморроем с выпадением узлов и кровотечением около 10 лет, подобные осложнения имели место и ранее, но с менее выраженными болями. Лечился не регулярно, амбулаторно (свечи, ванночки).

При осмотре: выраженный перианальный отек тканей, кнутри от которого, закрывая анус, находится группа из 5 увеличенных геморроидальных узлов, багрового цвета, плотных, резко болезненных.

Эталон ответа:

Хронический рецидиви-рующий геморрой в стадии обострения, осложненный выпадением и ущемлением внутренних узлов.

Противопоказано, вследствие значительной болезненности и отека ткани

В порядке экстренной помощи в домашних условиях: вывести мочу катетером, по возможности поставить очистительную клизму; парентерально – анальгетики; повязка с анестезиновой мазью на анальную область. Затем – неотложная транспортировка больного машиной в специализированный стационар для радикального хирургического лечения.

Задача 19

Для оказания врачебной помощи Вас пригласили на дом к больному 56 лет. Со слов жены, много лет страдавший геморроем муж 2 часа назад , возвратившись из туалета , пожаловался на возникшее у него значительное кровотечение в момент дефекации. При осмотре: больной адинамичен, лежит, отмечается бледность кожных покровов; жалуется на общую слабость, головокружение; выявлено продолжающееся кровотечение из заднего прохода неприкращающейся алой струей. АД 90 и 40 мм рт ст, шумы наполнения, 116 уд в мин.

Эталоны ответа.

Общее состояние больного тяжелое.

Хронический геморрой в стадии обострения, осложненный профузным кровотечением и острой кровопотерей.

В порядке экстренной помощи в домашних условиях – тугая тампонада анального отдела прямой кишки.

Госпитализация в экстренном порядке в дежурный хирургический стационар, транспорировка машиной «Скорой помощи» в горизонтальном положении с сопровождением медицинского работника.

Задача 20

За время профилактического осмотра у пациента 52 лет, занимающегося охотой и обработкой шкур, обнаружена очень плотная, «каменистая» печень с неровной поверхностью, выступающая из – под края реберной дуги. При распросе удалось узнать, что у него бывают, и нередко, тупые боли в правом подреберье и эпигастрии. Больной отмечает появление слабости, снижение аппетита, похудание. Месяц назад отмечал у себя беспричинный кожный зуд. Температура тела нормальная. ОАМ без патологий. ОАК: HB – 130 г/л, ер. – 5,1 х 10*12 /л, цв.пок. – 1,1, Le – 12,6 х10*9 /л: Б – 0%, Эоз – 14%, П/я – 6%, С/я - 42%, мон – 8%, лимф – 30%.

УЗИ печени: печень увеличена в размерах, имеются многочисленные образования округлой формы, не содержащие жидкости.

Эталон ответа:

Альвеококкоз печени.

Установить диагноз помогает знание особенности эндемического очага и характер работы пациента, аллергологические проявления, прежде всего, наличие «каменистого» участка в области печени (симптом Н.М. Любимого), на УЗИ участки поражения не содержат жидкости. Альвеококкоз печени необходимо дифференцировать с гидатидозным эхиноккозом и циррозом, новообразованиями печени

• с циррозом (рано нарушается функция печени, отсутствует эозинофилия, а реакция Касони и реакция гемаглютинации с латексом отрицательная).

• Со злокачественными новообразованиями (учитывают анамнез, отсутствует эозинофилия, отрицательные серологические реакции).

Трудно дифференцировать с гидатидозным эхинококкозом, т.о. все симптомы, и лабораторные тесты могут быть при обоих заболеваниях. Необходимо выполнение КТ, а в сомнительных случаях выполняют ангиографические и лапароскопические исследован

Больного направить в хирургический стационар для обследования и лечения – сегментэктомия или лобэктомия печени.

Задача 21

К вам на консультацию обратился больной, 41 года, охотник. Жалуется на чувство дискомфорта и тяжести в правой половине живота, распирающие боли в подложечной области, в правом подреберье. Иногда боль иррадиирует в спину. Год назад отмечал у себя беспричинную крапивницу и зуд кожи. При осмотре пальпируется край печени на 4см ниже реберной дуги, закругленный, плотный и безболезненный. Температура тела нормальная. ОАК: НВ – 125 г/л, эр – 5 х 10*12/л, Le – 12 х 10*9/л, цв.пок. – 1,0, мон – 8%, эоз – 10% П/я – 5%, С/я – 45%, лимф – 32% , СОЭ - 15мм/час.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости отмечается округлая тень в правом подреберье с четкими контурами.

Эталон ответа:

Наиболее вероятно у больного – гидатидозный эхинокококкоз печени

а) исследование крови (эозинофилия).

б)УЗИ печени (позволяет четко определить размеры и контуры кист шарообразной или овоидной формы, содержащие жидкость).

в)обзорная рентгено-графия брюшной полости ( характерное кольцевидное обызвествление вокруг выявленного опухолевидного образования, а также положительный симптом Штерна – полоска воздуха между хитиновой и фиброзной оболочками).

г) КТ ( размеры, формы кист и их взаимоотношение друг с другом, точно выявить сегмент печени, что крайне важно при выборе предстоящего оперативного доступа).

Задача 22

У больного, 46 лет, обратившегося в поликлинику в связи с тупыми болями в области правого подреберья , внезапно возникшая кровавая рвота. В анамнезе указание на заболевание желудка нет. Три года назад перенес болезнь Боткина. У брата туберкулез легких. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Пульс 78 уд в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110 и 70 мм рт ст. Температура тела нормальная. Язык влажный , розовый. Живот обычной формы, не вздут, симметричен, участвует в дыхании, мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии. В правой подхрящевой области пальпируется край печени на 2 см ниже реберной дуги , безболезненный. Физиологические отправления в норме.

ОАК : НВ – 100 г/л, Эр – 3,8х10*12/л, цв.пок.-1,1, Le-9.6х10*9/л,эоз- 8%,п/я-6%, с/я – 48%, мон –8%, лимф – 30%.

Эталон ответа:

Больного экстренно транспорти-ровать в хирургический стационар.

Цирроз печени, туберкулез легких, язвенная болезнь желудка и 12п.кишки.

В зависимости от состояния пациента : обзорная рентгенно-графия легких , УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуаденоскопия, группа крови и резус-фактор, коагуллография , ОАК в динамике.

Задача 23

Под наблюдением врача в процедурном кабинете две медсестры определяют групповую принадлежность крови четырех больных. Для этого они под соответствующими обозначениями на лакированные белые фаянсовые пластины нанесли стандартные сыворотки двух серий. Исследуемую кровь тщательно перемешали с каплями стандартных сывороток. Пластины покачали, оставили в покое на 1 – 2 мин и потом снова покачали. Не ранее чем через 3 мин после смешивания капель крови и сыворотки в капли, где наступила аглютинация эритроцитов, внесли по капле изотонического раствора натрия хлорида. Спустя 5 мин от начала исследования врач оценил полученные результаты и зафиксировал их в историях болезней.

Эталон ответа:

Согласно «Инструкции», перед определением группы крови на пластины наносятся фамилия и инициалы лица, группа крови которого определяется, или номер флакона, если кровь донорская.

Задача 24

Больной К., 27 лет, доставлен с ножевым ранением живота спустя 4 часа с момента травмы. Состояние крайне тяжелое. Пульс нитевидный, 120 ударов в минуту. АД – 70 и 40 мм рт ст. произведена экстренная лапаротомия. В брюшной полости много жидкой крови и сгустков. По мере аспирации крови установлен источник кровотечения: сосуды брыжейки тонкой кишки. Произведен гемостаз. Повреждений полых органов не установлено.

Эталон ответа:

Необходимо произвести реинфузию собранной крови. До ее осуществления надо выяснить, не произошло ли массивное микробное загрязнение собранной крови при повреждении органов мочевыделительной системы или желудочно – кишечного тракта и нет ли ее выраженного гемолиза. Скрытый гемолиз можно выявит пробой Гемпеля (после цинтрифугирования порции крови плазма должна быть окрашена в розовый цвет).

Реинфузии подлежит кровь, излившаяся в раневые и серозные полости и находившаяся в них не более 12 часов. Собранную кровь фильтруют через 8 слоев марли. В качестве стабилизатора используют стандартные гемоконсерванты или гепарин (10 мг в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида на 450 мл крови). Собранную кровь перед трансфузией разводят изотонияеским раствором натрия хлорида в соотношении 1:1 и добавляют 1000ЕД гепарина на 1000 мл крови.

Задача 25

В хирургический кабинет районной поликлиники доставлен больной, которого 3 часа назад покусала бродячая собака.При осмотре на правой голени выявлено шесть укушенно – рваных ран, заполненных сгустками крови, с легким отеком и болезненностью вокруг.

Эталон ответа:

Укушенные раны не ушиваются. Необходимо провести туалет ран, кожу вокруг них обработать йодсодержащим антисептиком и наложить асептическую повязку. Кроме того, больному следует сделать профилактические прививки против бешенства (антирабическая) и столбняка.

Задача 26

В хирургическое отделение через два дня после начала заболевания госпитализирована 50 – летняя женщина с карбункулом межлопаточной области.Анализ крови: лейкоциты – 11,5х10*9л, п/я – 6%, СОЭ – 17 мм/ч, сахар – 4,6 ммоль/л.Несмотря на проводимое консервативное лечение (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, антистафилококковый гамма – глобулин, местно – трипсин, УВЧ), воспалительно – некротический процесс продолжает прогрессировать, усилилась общая интоксикация.

Эталон ответа:

Отсутствие эффекта от консервативного лечения, прогрессирование местного воспалительного некротического процесса, нарастание интоксикации служат показаниями для оперативного лечения.

Карбункул рассекают крестообразным или Н – образным разрезом с иссечением всех гнойно – некротических тканей. Образовавшуюся полость промывают водорода пироксидом, раствором фурацилина и дренируют турундой, смоченной гипертоническим раствором натрия хлорида.