96. Диагностический алгоритм заболеваний молочной железы.

Важным методом диагностики рака молочной железы является объективное обследование. Диагностика должна быть комплексной, включающей несколько методов исследования. При подозрении на рак основными методами являются:

Клинический - осмотр, пальпация;

Рентгенологический - безконтрастная маммография, дуктография (галактография), чрезгрудинная флебография, пневмоцистография, компьютерная томография;

Морфологический - цитологическая (пункционная, трепанбиопсия), экспресс биопсия при секторальной резекции;

Ультразвуковой.

Методика пальпации молочных желез и лимфатических узлов

Пальпация является доступным, наиболее простым методом диагностики рака молочной железы ( рис.10.9 ).

Пальпацию молочных желез необходимо проводить в вертикальном и горизонтальном положении больной, раздетой до пояса. Пальпацию молочных желез проводят поверхностную и глубокую, в направлении от соска к периферии по всем квадрантам молочной железы. Пальпацией определяют локализацию опухоли, ее размеры, границы, отношение к окружающим тканям. Узловые формы рака пальпируются как плотные образования, твердость их уменьшается от центра к периферии. Опухоли нередко связанны с подкожной клетчаткой и кожей, реже с подлежащей мышечной фасцией и грудной стенкой, поэтому плохо смещаются при пальпации.

Методы специального исследования

Маммография обладает высокой диагностической достоверностью при раке молочной железы, достигающей 83-95% (В.П. Демидов, 2000). Обычно производят исследование молочной железы в двух взаимно перпендикулярных, стандартных проекциях - прямой и боковой рентгенодиагностике опухолевой патологии молочной железы различают первичные и вторичные признаки злокачественности. Первичным признаком рака является наличие опухолевидной тени и микрокальцинатов, тень опухоли может иметь неправильную форму - звездчатую или амебовидную, с неровными, нечеткими контурами, характерной радиарной тяжистостью ( рис.10.10 ). Часто опухолевый узел сопровождается "дорожкой" к соску и втяжением последнего, утолщением кожи железы, иногда ее втяжением. Одним из наиболее достоверных и ранних рентгенологических признаков рака молочной железы является наличие микрообызвествлений, являющихся отражением отложения солей в стенке протока. Симптомы со стороны кожи, соска, окружающих опухоль тканей, усиленную васкуляризацию относят к вторичным (косвенным) рентгенологическим признакам рака молочной железы.

Ультразвуковая (эхографическая) диагностика рака молочной железы показана у женщин молодого возраста до 35-40 лет, у которых рентгенологическая диагностика затруднена из-за плотного однородного фона железы, наблюдаемого у 57% больных (В.П. Демидов, 2000). Метод неинвазивный, не требующий больших материальных затрат, имеющий большую пропускную способность, не имеющий противопоказаний, что позволяет использовать его в качестве скринингового. Ультразвуковое исследование используется чаще всего для дифференцирования солидных и кистозных образований и реже для первичной диагностики рака молочной железы, хотя по данным литературы, с помощью ультразвукового исследования удается выявить рак молочной железы в 65-92% случаев.

При любом подозрении на злокачественный процесс в молочной железе необходимо всем больным проводить пункционную биопсию, взятие мазков и затем цитологическое исследование пунктата из опухоли или выделений из соска. Верификация рака является необходимым этапом установления диагноза рака. Достоверность цитологического метода исследования при раке молочной железы составляет 80-96%.

Комплексная диагностика - сочетание клинического, маммографического, цитологического, ультразвуковой методов диагностики - дает наиболее высокий процент правильных заключений. Суммарно по всем стадиям заболевания клиническое исследование дает 88% правильных ответов, рентгенологическое - 79%, цитологическое - 90%, а комплексное - 95%. При неэффективности этих методов может быть произведена биопсия опухоли или секторальная резекция с экспресс-биопсией. Только морфологическое исследование позволяет определять тактику лечения.