2.Разгибательные вставления головки. Причины, классификация. Тактика

врача.

Общими для всех степеней разгибания являются следующие причины: недостаточность нижнего сегмента матки, узкий таз, особенно плоский, многоводие, многоплодие, раннее излитие вод, кифоз позвоночника матери, недостаточность передней брюшной стенки (дряблый и отвислый живот) и тазового дна, подслизистые миомы матки, предлежания плаценты, очень большая или наоборот, очень маленькая головка плода, опухоли в области шеи плода, потеря плодом обычной своей упругости (мертвый плод) и др. Все степени разгибания головки плода встречаются преимущественно у повторнородящих.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают три степени разгибания головки.

При первой степени разгибания, называемом также переднеголовным предлежанием, головка проходит через родовой канал таким образом, что ведущей точкой является область большого родничка.

Вторая степень разгибания или лобное предлежание, характеризуется более значительным разгибанием головки. Последняя проходит через родовой канал со лбом (ведущая точка – лоб), опущенным ниже остальных частей головки.

При третьей степени разгибания создается лицевое предлежание. При этом головка разогнута так резко, что ведущей точкой становится подбородок плода.

Между этими тремя основными степенями разгибания головки существуют промежуточные, переходные, состояния.

О разгибательном предлежании можно говорить в тех случаях, когда головка стоит в разогнутом состоянии над входом в таз или находится во входе только малым сегментом и еще не фиксирована. При разгибательном вставлении головка находится в разогнутом состоянии во входе или в более глубоких отделах таза большим сегментом.

Течение родов при переднеголовном предлежании – затяжное, особенно в период изгнания. Поэтому для предупреждения асфиксии плода проводят ее профилактику. Врач следит за продвижением головки по родовым путям и не допускает, чтобы головка стояла в одной плоскости более 1 часа.

К оперативным вмешательствам приходится прибегать лишь при показаниях со стороны матери (клиника узкого таза, опасность образования мочеполовых свищей и др.) и плода (острая гипоксия плода).

Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, поэтому лобное предлежание является абсолютным показанием для кесарева сечения. Даже, если плод маленький, а размеры таза нормальные, роды сопровождают тяжелые осложнения. Материнская смертность довольно высока, еще выше - смертность плодов и новорожденных.

Роды через естественные родовые пути при лицевом предлежании заднем виде возможны, если нет других осложняющих моментов (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет резко выраженную долихэцефалическую форму, на лице – выраженный отек, деформация. Новорожденный находится в привычной разогнутой позе При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути не возможны. При такой ситуации необходимо произвести кесарево сечение.

3.Функциональное лечебно-диагностическое выскабливание матки.Показания,техника,возможные осложнения,практическая ценность.

Во время выскабливания – производится удаление именно слизистой оболочки матки – эндометрия, но удаляется не вся слизистая оболочка, а только поверхностный (функциональный слой).

раздельное (сначала выскабливание канала шейки матки, потом полости матки)

лечено-диагностическое – полученный соскоб отправят на гистологическое исследование, что позволит поставить точный диагноз, так как в процессе выскабливания обычно удаляется то образование (полип, гиперплазия), по поводу которого его назначили.

РДВ+ ГС – раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии – это современная модификация выскабливания. Обычное выскабливание выполняется фактически вслепую. Выскабливание проводят с двумя целями: получить материал(соскоб слизистой оболочки) для гистологического исследования – это позволяет поставить окончательный диагноз; вторая цель –удалить патологическое образование в полости матки или канале шейки матки.  Диагностическая цель: 

если у женщины на УЗИ находят изменения слизистой оболочки – УЗИ не всегда позволяет точно поставить диагноз, чаще всего мы видим признаки, указывающие на наличие патологического процесса

Если у женщины обильные, длительные менструации со сгустками, межменструальные кровянистые выделения, длительное время не наступает беременность и другие, более редкие состояния, а по данным УЗИ и других методов исследования установить причину не получается

Если есть подозрительные изменения на шейке матки– выполняется диагностическое выскабливание канал шейки матки

Перед плановой гинекологической операцией или процедурой по поводу миомы матки, при которой матка будет сохранена. Лечебная цель:

Полипы слизистой оболочки

Гиперпластический процесс эндометрия(гиперплазия) – избыточное утолщение слизистой оболочки матки – лечится и диагностируется только выскабливанием, в последующем медикаментозная терапия или инструментальные методы

Маточное кровотечение – причина может быть не известна. Выскабливание выполняется с целью остановки кровотечения.

Эндометриты – воспаление слизистой оболочки матки. Для полноценного лечения сначала соскабливается слизистая оболочка.

Остатки плодных оболочек и эмбриональных тканей – лечение осложнений после аборта

Синехии – сращения стенок полости матки – выполняется с использованием гистероскопа и специальных манипуляторов. Под контролем зрения рассекаются сращения

Техника. В асептических условиях, после обработки наружных половых органов антисептическими средствами во влагалище вводят ложкообразные зеркала, обрабатывают шейку матки спиртом или хлоргексидином. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами. Маленькой кюреткой (№ 1-2) без расширения цервикального канала выскабливают его слизистую оболочку, не заходя за внутренний зев. Соскоб помещают в пробирку с формалином. Маточным зондом зондируют полость матки для уточнения ее длины и положения. Канал шейки матки расширяют расширителями Гега-ра до № 9-10. Расширители вводят, начиная с малых размеров, только силой пальцев кисти, а не всей рукой. Достаточно провести расширитель за внутренний зев, не доводя до дна матки. Каждый расширитель нужно оставлять в цервикальном канале на несколько секунд, если последующий расширитель не входит или входит с большим трудом, то следует повторно ввести предыдущий расширитель.

Осложнения:инфицирование,кровотечение(при проколе стенки матки). плохое самочувствие, приступы головокружения, слабость, постоянная боль в области живота или же спазмы, а также сильное кровотечение, непривычные или плохо пахнущие выделения из влагалища.

4.Климактерический синдром.Диагностика,лечение,профилактика.

Климактерический синдром – это симптомокомплекс, который развивается в период возрастного угасания функции репродуктивной системы женщины и характеризуется нейровегетативными, обменно-эндокринными и психо-эмоциональными расстройствами различной степени интенсивности и продолжительности. Клинические проявления климактерического синдрома нередко взаимосвязаны и могут быть обусловлены различными заболеваниями переходного возраста. Общая частота климактерического синдрома варьирует от 40% до 80%.

Климактерический синдром может проявляться по отношению ко времени прекращения менструации (менопауза) с различной частотой: в пременопаузальном периоде у 36% - 40% больных, сразу с наступлением менопаузы – от 39% до 85%, в течение 1 года после менопаузы – у 26%, через 2–5 лет после менопаузы — у 3%.

Климактерический синдром возникает в результате возрастного колебания уровня эстрогенов, но не абсолютного их дефицита. С другой стороны – климактерический синдром является результатом последовательного развития возрастных изменений в определенных центрах гипоталамуса.

Возникновение климактерического синдрома обусловлено широким комплексом причин, которые связаны с нарушениями защитноприспособительных механизмов и метаболического равновесия в период возрастной перестройки организма на фоне прогрессирующего угасания функции яичников. Особенности развития и клинического течения климактерического синдрома в значительной степени определяются резервными возможностями высших отделов центральной нервной системы и имеют четкую связь с функциональным состоянием половой системы и изменением выработки половых гормонов.

Функциональное происхождение климактерического синдрома подтверждается также и тем, что данная патология подвергается обратному развитию, которое может наступать как спонтанно, так и под влиянием различного рода воздействий.

Клинические проявления климактерического синдрома

три группы: нейровегетативные, обменно-эндокринные и психо-эмоциональные. В большинстве случаев первые признаки климактерического синдрома возникают в непосредственной связи с прекращением менструаций (менопауза) или в первый год после менопаузы.

Наиболее типичны (90% - 98%) для клинической картины климактерического синдрома приливы жара к лицу, голове и верхней половине туловища, которые продолжаются от 30 сек до 1–2 мин. Повышенная потливость сопровождает приливы жара более чем в 80% наблюдений. Эти явления могут быть спровоцированы любыми раздражителями, включая эмоциональный стресс, изменение метеоусловий и пр. Приливы жара, характерные при климактерическом синдроме, обусловлены нарушениями процесса терморегуляции со стороны центральной нервной системы и характеризуются повышением кожной температуры по всей поверхности тела на ~5°С, расширением периферических сосудов, учащением сердцебиений до 130 ударов/мин и более.

основное место занимают нейровегетативные проявления.появление красных пятен на шее и груди («сосудистое ожерелье»); частые приступы выраженной головной боли; снижение или повышение артериального давления (АД); кризовое течение гипертонической болезни; учащенное сердцебиение; приступы с ярко выраженной психоэмоциональной окраской.особое место принадлежит сердечно-сосудистым симптомам, в связи с чем нередко возникает необходимость исключения стенокардии и инфаркта миокарда. Появление болей в области сердца при климактерическом синдроме обусловлено повышенной чувствительностью сердечно-сосудистой системы к обычным раздражителям в связи с нарушениями обменных процессов в сердечной мышце. Почти в 1/3 наблюдений климактерическая кардиопатия сочетается с начальными стадиями ишемической болезни сердца.В результате изменения иммунологической реактивности после менопаузы клиника климактерического синдрома может проявляться в виде: крапивницы, отеков на лице, вазомоторного ринита, непереносимости ряда пищевых продуктов, приступов бронхиальной астмы, неподдающихся традиционной терапии.

В возникновении обменно-эндокринных нарушений важную роль играют как общие изменении обменных процессов, так и повышенная реакция некоторых органов и тканей на возрастное снижение уровня эстрогенов.

К урогенитальным симптомам относят: дистрофические изменения вульвы, воспаление стенок влагалища, цисталгии. Атрофические изменения мочеполового тракта отмечаются у 80% женщин через 4–5 лет после наступления менопаузы. При урогенитальных расстройствах отмечаются зуд, кровотечения или диспареуния, повторяющиеся влагалищные инфекции, болезненное и непроизвольное мочеиспускание и пр. Потеря тонуса поддерживающих связок и мышц может вести к опущению и выпадению влагалища и матки.

К эстрогензависимым тканям относятся не только мочеполовая система, но и молочные железы, кожа, волосы и ногти. Все они подвержены атрофии, обусловленной снижением содержания коллагена в период менопаузы. Наряду с этим уменьшается толщина кожи, снижается ее эластичность и замедляется циркуляция крови в кожных капиллярах вследствие дефицита эстрогенов. Остеопороз в постменопаузальном периоде также является следствием дефицита эстрогенов. В ряде случаев больных климактерическим синдромом беспокоят также: ночные боли в области конечностей иногда сопровождаются ощущением холода; поражения позвоночного столба по типу артроза с явлениями дегенерации; кожные парестезии.

Среди психо-эмоциональных расстройств у больных при климактерическом синдроме отмечаются: эмоционально-психические нарушения; снижение памяти и внимания; ухудшение работоспособности; раздражительность; эмоциональная неустойчивость. Выделяют несколько вариантов формы поведения при климактерическом синдроме: безразличное поведение; приспособление; активное преодоление; невротическое поведение. У 13% больных отмечаются невротические расстройства, которые проявляются плаксивостью, приступом раздражительности, ощущением страха, тревоги, непереносимостью звуковых и обонятельных раздражителей

Типичная и осложненная формы климактерического синдрома

Типичная форма климактерического синдрома развивается у практически здоровых в остальных отношениях женщин. Приливы жара, головные боли, головокружения, потливость, нарушения сна и другие симптомы климактерического синдрома при данной форме обычно развиваются перед менопаузой или в течение первых лет после наступления менопаузы.

При осложненной или сочетанной форме климактерического синдрома особенности его течения и тяжесть определяются сопутствующими заболеваниями (хронические инфекции, гипертоническая болезнь, атеросклеротические нарушения сердечно-сосудистой системы, неврологические расстройства). В то же время и климактерический синдром усугубляет тяжесть этой патологии. При этом климактерический синдром протекает длительно и атипично, характеризуется склонностью к тяжелому течению, устойчивостью к разнообразным лечебным воздействиям. Частота осложненных форм климактерического синдрома составляет 54%.

Осложненная форма климактерического синдрома у 34% больных возникает на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта. У 1/3 больных климактерическим синдромом возникает на фоне гипертонической болезни, предшествовавшей заболеванию в течение 5 – 6 лет. Подавляющее число больных (57%) гипертонической болезнью отмечают ее обострение при климактерическом синдроме в виде частых гипертонических кризов, большой лабильности АД.

Вегето-невротические проявления при осложненной форме климактерического синдрома имеют тенденцию к течению в виде кризов и, хотя возникают относительно редко, но ухудшают общее состояние пациенток на длительное время и являются иногда причиной экстренной госпитализации в стационар терапевтического профиля.

В зависимости от степени тяжести течения климактерического синдрома различают его легкую, средней тяжести и тяжелую форму.

При легкой форме отмечается до 10 приливов в течение суток при ненарушенном общем состоянии и работоспособности больных. Для климактерического синдрома средней тяжести характерны 10—20 приливов в течение суток, выраженные многообразные симптомы заболевания (головокружение, головная боль, нарушение сна, памяти и пр.), ухудшающие общее состояние больных и снижающие их работоспособность.Тяжелая форма сопровождается полной или почти полной потерей работоспособности. При осложненном течении заболевания наблюдается несоответствие между числом приливов и тяжестью заболевания.

Диагностика:

В рамках общеклинического обследования измеряют АД, выслушивают тоны сердца, проводят ЭКГ, рентгеноскопию грудной клетки. С помощью этих методов выявляются атеросклероз, зачастую с нарушениями коронарного кровообращения, и гипертоническую болезнь. При ожирении и симпатико-адреналовых кризах необходимо исключить диабет, гипоталамический синдром, феохромоцитому, гипотиреоз. Для оценки функции щитовидной железы и коры надпочечников, принимая во внимание характерные для заболеваний этих органов симптомы, применяют специальные диагностические тесты. Для выявления фиброзно-кистозной мастопатии, которая нередко сопутствует гормональным сдвигам в период климактерия, проводят пальпацию молочных желез, выполняют УЗИ и маммографию. При гинекологическом обследовании, оценивая состояние органов малого таза, особое внимание уделяют характеру возрастных изменений в половой системе.

В целом ряде случаев возникает необходимость отличать климактерический синдром от заболеваний, проявляющихся схожими симптомы, но с климактерием непосредственно не связанных. Отличить климактерическую кардиопатию от ишемической болезни сердца помогает изучение характера болей, ЭКГ. Повышение либидо, появление избыточного оволосения и снижение тембра голоса в после менопаузы может указывать на возникновение гормонально-активной опухоли яичников. При сохраненном ритме менструаций у женщин старше 55 лет или восстановлении его в после менопаузы также показано обследование с целью исключения гормонально-активной опухоли яичников.

Этапы лечения больных климактерическим синдромом

Условно выделяют три этапа в лечении больных климактерическим синдромом: немедикаментозная терапия, специальная медикаментозная негормональная терапия и гормональная терапия.

Важное значение имеет психопрофилактическая подготовка каждой женщины к переходному периоду с учетом медицинских и социально-психологических аспектов. Это может способствовать облегченному течению климактерического синдрома или даже предупредить его развитие.Целесообразно использовать специальные комплексы лечебной физкультуры, оказывающей положительное влияние на регуляторные механизмы центральной нервной системы. Лечебная физкультура рекомендуется в виде утренней гимнастики (15–20 минут), групповых занятий (2-3 раза в неделю по 30–45 мин), элементов спортивных игр, оздоровительно-тренировочных занятий и т. п.При этом важное значение имеет рациональное питание с учетом качества, объема и режима потребляемой пищи. В рационе питания должны преобладать фрукты и овощи, жиры растительного происхожденияДля регуляции гормонального баланса, восполнения дефицита витаминов и минеральных веществ в периоды пре- и постменопаузы специально предложены препараты, содержащие комплекс витаминов, макро- и микроэлементов: Менопейс; Фарма-Мед Леди’с формула МЕНОПАУЗА; Фарма-Мед Леди’с формула для УКРЕПЛЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ.

Для восполнения дефицита макро- и микроэлементов, профилактики и терапии остеопороза при климактерическом синдроме рекомендуются также Капли Берш Плюс, Кальций Д3 Никомед.

Общетонизирующим и адаптогенным действием, способствующим повышению естественной сопротивляемости организма, а также нормализации артериального давления и купированию проявлений климактерического синдрома преобладают: Аллитера, Клостерфрау Мелисана..

Среди физиотерапевтических методов эффективными являются гальванизация шейно-лицевой области или электрофорез новокаина в область верхних шейных синаптических ганглиев. Каждую из этих процедур сочетают с классическим ручным массажем воротниковой зоны. Для лечения климактерического синдрома используют также иглорефлексотерапию, как монолечение или в сочетании с другими методами.

Специальная медикаментозная терапия, используется в основном при средней и тяжелой формах заболевания и, прежде всего, для нормализации функционального состояния нервной системы.

С седативной целью для снижения эмоционального напряжения, улучшения сна может быть рекомендовано:отвары или настойки корня валерианы, пустырника, микстура Кватера, Ново-Пассит.

У больных с патологией сердечно-сосудистой системы, особенно при сочетании гипертонической болезни с ишемической болезнью сердца, проявления климактерического синдрома нередко корригируются применением вазоактивных препаратов после консультации со специалистами соответствующего профиля.

Гормональное лечение рекомендуется проводить только при отсутствии полного эффекта от комплексной негормональной терапии. Целью гормонотерапии при климактерическом синдроме является компенсация происходящих гормональных изменений. - кратковременную или, наоборот, длительную, и определить конечную ее цель - лечение больных по поводу только климактерического синдрома или одновременно лечебное воздействие при комплексе развившихся системных нарушений.

В зависимости от клинического проявления климактерического синдрома могут быть использованы: эстрогены, гестагены, комбинированные эстроген-гестагенные препараты, сочетание эстрогенов с андрогенами, сочетание эстрогенов с антиандрогенами.

Среди препаратов, содержащих эстрогены, в терапии климактерического синдрома используют: препараты эстрадиола (Эстрфем, Климара, Дивигель, Эстрожель, Эстрева Гель); эстрадиола валерат (Прогинова); препараты эстриола (Овестин, Синпаузэ); коньюгированные эстрогены (Премарин).

К противопоказаниям к применению эстрогенных препаратов относятся: эстрогензависимые неопластические процессы в органах репродуктивной системы и в молочных железах; злокачественные опухоли в органах репродуктивной системы и в молочных железах; острые и хронические заболевания печени и почек; сахарный диабет; гипертоническая болезнь; нарушение жирового обмена; герпес; варикозное расширение вен; тромбофлебит; тромбоэмболические состояния; гемоглобинопатия; маточное кровотечение с неуточненной причиной.

При назначении эстрогенов в любой лекарственной форме рекомендуется использование препаратов на основе гестагенов (Дюфастон, Утрожестан). При назначении эстрогенных и гестагенных препаратов в небольшом числе наблюдений возможно возникновение кровотечений отмены в виде скудных мажущих выделений, которые возникают через 3-4 дня после отмены препаратов и продолжаются 3-4 дня.

У женщин с клиническими проявлениями мастопатии возможно применение препарата Прожестожель 1% в виде геля для местного применения.

Применение комбинированных гормональных препаратов

монофазные эстроген-гестагенные препараты (Логест, Микрогинон, Минизистон, Новинет Овидон, Регулон, Ригевидон); двух- и трехфазные эстроген-гестагенные препараты (Дивина, Дивитрен, Цикло – Прогинова, Климонорм, Фемостон, Климена, Трисеквенс). В терапии климактерического синдрома возможно также применение комбинации эстрогенов и андрогенов (Гинодиан-депо).

В рамках заместительной гормональной терапии при климактерическом синдроме возможно применение препаратов, не являющихся гормонами, но обладающих эстрогенной, гестагенной и андрогенной активностью (Сигетин, Тиболон (Ливиал), Климадинон, Ременс). Решение о назначении гормональной терапии может быть принято лишь при соблюдении принципов максимальной онкологической настороженности с полной ориентацией в состоянии гормончувствительных органов, прежде всего эндометрия, яичников и молочных желез.

Риск канцерогенеза возрастает при длительности приема эстрогенов свыше 3–4 лет. Через 2–5 лет после прекращения приема эстрогенов риск снижается. Увеличения частоты рака шейки матки, влагалища и вульвы при заместительной эстрогенотерапии не отмечено. Риск канцерогенеза существенно уменьшается при одновременном назначении препаратов гестагенов. В то же время имеются данные, согласно которым риск рака молочной железы возрастает вне зависимости от использования гестагенных препаратов, больше чем в 2 раза после 6-летнего применения эстрогенов.

В клинической оценке эффективности лечебного воздействия гормональных препаратов при климактерическом синдроме важную роль играет контроль за действием препарата. Кроме первоначальной оценки возможности использования выбранных препаратов и первичного обследования пациентки, следующее обследование рекомендуется проводить не позднее чем через 4-6 месяцев от начала лечения. При использовании гормональных препаратов у больных с климактерическим синдромом необходимо регулярно проводить: клиническое обследование; измерение АД; определение массы тела; оценку состояния свертывающей системы крови; анализ мочи; ультразвуковое исследование органов малого таза (в первую очередь контроль за состоянием эндометрия); диагностическое выскабливание эндометрия при приеме одних только эстрогенных препаратов без гестагенов – каждые 12 месяцев (появление кровянистых выделений служит абсолютным показанием для диагностического выскабливания эндометрия); цитологическое исследование влагалищного мазка и поверхностного соскоба с влагалищной части шейки матки; динамическое исследование аспирата из полости матки; пальпацию и ультразвуковое исследование молочных желез.

Билет № 40