Выпадение пуповины и мелких частей плода

Петля пуповины может выпасть во  влагалище  при  головном  и  тазовом

предлежании плода. Более опасно выпадение петли  пуповины  при  головном

предлежании, так как в этих случаях она сдавливается между костями  таза

и головкой плода. При тазовом предлежании выпадение петли пуповины менее

опасно из-за мягкой консистенции тазового конца.

Выпадение ручки плода может произойти как  при  головном  предлежании

плода, так и при поперечном его положении. Выпадение пуповины  и  мелких

частей плода происходит при раннем излитии околоплодных вод, когда  под-

лежащая часть (головка) еще не вставилась во входе малого таза. При  по-

перечном положении плода выпадение петли пуповины и ручки  также  обычно

происходит при раннем излитии вод.

Симптомы. Выпадение петли пуповины наблюдается непосредственно  после

излития околоплодных вод. Сдавление пуповины быстро приводит к  развитию

внутриутробной гипоксии, что  определяется  по  изменениям  сердцебиений

плода: частота сердцебиений после кратковременного учащения (свыше 160 в

1 мин) замедляется до 100 и менее в 1 мин, появляется глухость и аритмия

сердечных тонов. Воды приобретают зеленоватое окрашивание из-за  примеси

мекония. При влагалищном исследовании во  влагалище  обнаруживают  слабо

пульсирующую петлю пуповины. За внутренним зевом пальпируют головку  или

тазовый конец плода. Выпадение ручки при головном предлежании плода  мо-

жет быть обнаружено только при влагалищном исследовании. В этих  случаях

отмечается прекращение продвижения головки по родовому каналу,  так  как

этому препятствует выпавшая ручка.

При поперечном положении плода выпадение петли пуповины во  влагалище

и наружу не сопровождается быстрым  наступлением  гипоксии  плода,  пос-

кольку пуповина не сдавливается костями таза и предлежащей  частью  (при

поперечном положении плода предлежащая часть отсутствует).

Неотложная помощь и госпитализация. При выпадении  петли  пуповины  и

головном предлежании плода роженице следует придать положение Тренделен-

бурга и слегка отодвигать головку плода кверху, удерживая ее в таком по-

ложении в течение всей транспортировки в родильный дом.  Для  ослабления

родовой деятельности женщине вводят 1-2 мл 2%  раствора  промедола.  При

тазовом предлежании плода ввиду меньшей опасности гипоксии к этим мероп-

риятиям прибегать не следует, а роженицу необходимо также срочно  госпи-

тализировать в родильный дом.

При выпадении мелких частей плода их завертывают в стерильную  пелен-

ку, роженице вводят 1-2 мл 2% раствора промедола и транспортируют в  ро-

дильный стационар.

2.

Гестоз

Гестоз или поздний токсикоз беременных - это осложнение беременности, которое возникает во второй ее половине и характеризуется нарушением функций жизненно важных органов и систем. Гестоз является одним из распространенных осложнений беременности (13-16 % от общего количества родов), являясь наиболее частой причиной осложнений для матери, плода и новорожденного. Гестоз подразделяют на водянку беременных, нефропатию беременных, преэклампсию и эклампсию. Гестоз, который развивается у беременных на фоне видимого благополучия и при отсутствии каких-либо заболеваний квалифицируется, как «чистый гестоз», встречается у 20-30 % беременных. При возникновении гестоза на фоне имеющегося заболевания (гипертоническая болезнь, заболевания почек, печени, патология эндокринной системы, нарушения жирового обмена) он квалифицируется, как сочетанный.Причины и механизмы развития гестоза Причины возникновения гестоза весьма разнообразны. В этой связи предложено несколько теорий развития гестоза. Так, с точки зрения кортико-висцеральной теории гестоз представляет собой невроз беременных с нарушением физиологических взаимоотношений между корой головного мозга и подкорковыми образованиями, что выражается в виде рефлекторных изменений в сосудистой системе и нарушением кровообращения. Важное значение для развития гестозов имеет нарушение гормональной регуляции функций жизненно важных органов и систем. Значительная роль в развитии гестоза отводится иммунологической несовместимости тканей матери и плода. Ряд ученых придерживается мнения о возможности наследственной предрасположенности в возникновении гестоза. Однако большинство исследователей считают, что не существует единого механизма развития гестоза, а имеет место комбинированное воздействие различных повреждающих факторов в развитии данной патологии. С точки зрения возможных механизмов развития гестоза важное значение отведено генерализованному спазму сосудов, что приводит к нарушению кровообращения в органах и тканях и расстройству их функции. Отражением спазма сосудов является повышение артериального давления. Не менее важное значение отводится поражению внутреннего слоя сосудов - эндотелия. Повреждение эндотелия приводит к уменьшению в нем синтеза веществ, влияющих на тонус сосудов и на свертывающую систему крови, и изменение чувствительности к ним со стороны сосудистой стенки. В организме также синтезируется целый ряд других веществ регулирующих тонус сосудов. Под действием повреждающих факторов нарушается баланс между веществами, которые обеспечивают расширение и сужение сосудов, в пользу последних, что приводит к спазму сосудов. На фоне происходящих изменений активируется процесс внутрисосудистого свертывания крови, нарушаются свойства текучести крови, повышается ее вязкость. Затрудняется циркуляция крови в сосудах, что сопровождается образованием тромбов, и снижение снабжения тканей кислородом. Наряду с происходящими изменениями снижаются показатели функции сердечно-сосудистой системы беременной. При этом уменьшается ударный и минутный объем сердца, объем циркулирующей крови. В связи с повышенной проницаемостью сосудистой стенки на фоне поражения эндотелия сосудов происходит выход жидкой части крови в ткани. Дополнительно этот процесс поддерживается за счет дисбаланса коллоидно-осмотического давления плазмы и тканей, окружающих сосуды, что обусловлено снижением уровня белка в крови, с одной стороны, и задержкой натрия в тканях, с другой. Гестоз сопровождается тяжелым нарушением функции почек, что имеет различные проявления, начиная от появления белка в моче, и заканчивая острой почечной недостаточностью. При гестозе также нарушается и функция печени, что сопровождается расстройством кровообращения в ее тканях, очаговыми некрозами и кровоизлияниями. Отмечаются также функциональные и структурные изменения в головном мозге: нарушения микроциркуляции, появление тромбов в сосудах с развитием дистрофических изменений нервных клеток, мелкоточечные или мелкоочаговые кровоизлияния, отек с повышением внутричерепного давления. При гестозе у беременных имеют место и выраженные изменения в плаценте, которые являются причиной развития хронической гипоксии и задержки развития плода. Указанные изменения сопровождаются снижением плодово-плацентарного кровотока.

3

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) - это патологическое состояние, обусловленное попаданием амниотической жидкости ( АЖ ) в кровеносное русло роженицы, характеризующееся развитием шока и острой коагулопатией.  Краткая история проблемы  Первым целенаправленным описанием эмболии околоплодными водами была диссертация нашего соотечественника Н.Е.Касьянова  «К вопросу об эмболии лёгких плацентарными гигантами», защищённая в Санкт-Петербурге в 1896г. Однако, в 1893г. Шморль обнаружил в лёгких женщины, погибшей в родах, клетки трофобласта и предположил, что эти клетки попадают из маточного кровотока в сердце, а затем в лёгкие, где осаждаются, создавая препятствие кровотоку в малом круге кровообращения. К сожалению, эта довольно аргументированная гипотеза так и осталась незамеченной. О следующем случае амниотической эмболии сообщил через 33 года бразильский врач Мейер. Спустя ещё год в экспериментальной работе Вардена были показаны значительные изменения сердечно-сосудистой системы у животных, возникающие после внутривенного введения амниотической жидкости. Клинического значения эти прекрасно выполненные эксперименты не имели: они были получены как  побочный  продукт при изучении патогенеза эклампсии, а не амниотической эмболии. 

Этиология  Предрасполагающими факторами развития ЭОВ являются многоводие, многоплодие,  преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, бурная родовая деятельность, в т.ч. стимуляция родов, дискоординированная родовая деятельность, кесарево сечение, беременность, раннее излитие околоплодных вод, внутриутробная гибель плода, тазовое предлежание плода, многократные роды в анамнезе, возраст роженицы более34 лет.  В настоящее время доказано, что клиническая картина ЭОВ развивается как во время беременности и родов, так и в послеродовом периоде (сообщается о случае развития клиники ЭОВ через 20 часов после операции кесарева сечения).  Клиническая физиология и патогенез  Пути проникновения  околоплодных вод  (ОВ) в кровь женщины:  1)Трансплацентарный (через дефекты плаценты)  2)Трансцервикальный (через сосуды шейки при ее разрывах)  Шейка матки к концу беременности представляет собой своеобразное пещеристое тело с большим количеством разветвленных сосудов. На фоне бурной родовой деятельности головка плода часто травмирует шейку, что ведет к обнажению вен. Оболочки смещаются вверх из-за растяжения нижнего сегмента и не препятствуют проникновению  ОВ в сосуды шейки матки.  3)Через межворсинчатое пространство  (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при предлежании плаценты)  4)Через сосуды любого участка матки при нарушении их целостности (разрывы матки, операция кесарева сечения).

Билет 37

1

Сразу же после рождения ребенка его лицо в области рта и носа протирают стерильной ватой или марлей и отсасывают слизь и кровь, попавшие в верхние дыхательные пути; полость рта не протирают ввиду легкой ранимости ее слизистой оболочки.

Для предупреждения пупочной инфекции при перевязке пуповины необходимо соблюдать строжайшую асептику рук, перевязочного материала, инструментов. Когда пуповина перестает пульсировать (через 5—10 мин после рождения), ее перевязывают стерильной тесемкой шириной 0,5 см и длиной 20 см (или стерильной шелковой лигатурой), отступя от пупочного кольца на 1,5—2 см. Вторую тесемку накладывают на 2— 3 см отступя ближе к плаценте. Пуповину между лигатурами обрабатывают 95 % спиртом или 5 % спиртовым раствором йода и перерезают стерильными ножницами. Место разреза пуповины смазывают спиртовым раствором йода, весь остаток пуповины обмывают 95 % спиртом и накладывают на него сухую стерильную повязку. После этого ребенка заворачивают в стерильные теплые пеленки.

На пуповинный остаток накладывают грушевидную повязку, предложенную А. И. Чистяковой. Эта повязка состоит из двух квадратных марлевых салфеток размером 10Х10 или 12х12 см. Одну из них накладывают непосредственно на пуповину, а другую складывают треугольником и завязывают узлом (в виде косынки) на границе между пупочным кольцом и пуповинным остатком. Узел туго затягивают, не захватывая кожу. Повязку снимают на 5-й день и после осмотра пуповин-ного остатка вновь накладывают такую же стерильную повязку. После отпадения пуповинного остатка пупочную ранку лучше всего смазать 5 % раствором перманганата калия; она остается открытой и постепенно заживает.

Кроме перевязки пуповины тесьмой (или толстой лигатурой), существует другой способ ее обработки — зажатие пуповины зажимами Кохера или Пеана. Зажимы накладывают на протертую спиртом пуповину около места прикрепления ее (отступя на 0,5 см от брюшной поверхности). Зажим сильно сдавливает пупочную культю и ее сосуды. Затем, отступив от зажима на 2 см, перевязывают пуповину тесьмой и непосредственно над зажимом перерезают пуповину. Под зажим подкладывают стерильную вату и не туго прибинтовывают к животу ребенка, а через 4 ч зажим снимают. Остаток пуповины после снятия зажима имеет вид плоской сухой полупрозрачной пластинки, ее покрывают стерильной марлевой салфеткой, сложенной в четыре слоя, и прибинтовывают четырьмя турами бинта. Пупочная культя при этом способе отпадает рано.

Применяют также скобки Роговина. Это металлические, не поддающиеся коррозии и окислению скобки из луженой хромированной жести, накладывают их на пуповину при помощи специальных щипцов. Пуповину отсекают около скобки, пуповинный остаток обрабатывают 10 % раствором перманганата калия. В дальнейшем пуповинный остаток один раз в день смазывают 5 % раствором перманганата калия. Пуповинный остаток отпадает на 4— 5-й день после рождения, и при этом способе почти не наблюдается осложнений.

Скобки Роговина, а также зажимы Кохера и Пеана не накладывают новорожденным, родившимся в условиях резусконфликта, ввиду возможного заменного переливания крови, которое обычно проводят через сосуды пуповины. Наиболее удобным в этих случаях следует считать способ Чистяковой с оставлением достаточно длинной культи.

Применяют открытый метод ведения пуповинного остатка, предложенный А. А. Выдриным. После описанной выше первичной обработки остатка перевязанного пупочного канатика (лучше толстой шелковой лигатурой) на него не накладывают никакой повязки, при ежедневном осмотре новорожденного мумифицирующийся пупочный остаток смазывают 5 % спиртовым раствором йода. Способ Выдрина прост, доступен и безопасен, но он требует особенно тщательного асептического ухода за новорожденным.

Признаки	0 баллов	1 балл	2 балла
Пульс	Отсутствует	Менее 100 уд./мин	Более 100 уд./мин
Дыхание	Отсутствует	Медленное, нерегулярное	Хорошее, крик
Мышечный тонус	Слабый	Сгибает ручки и ножки	Активно двигается
Рефлексы (реакция на катетер в носу)	Отсутствует	Гримасы	Чихает, кашляет, отталкивает
Цвет кожи	Синюшный, бледный	Нормальный, но синюшные ручки и ножки	Нормальный по всему телу

2.

Причины преждевременной отслойки плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще развивается у первородящих женщин. При преждевременных родах отслойка плаценты наблюдается в 3 раза чаще, чем при своевременных. Причины, которые приводят к возникновению преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты условно можно разделить на две группы.

Первая группа - это причины, которые непосредственно способствуют развитию данного осложнения. К ним относят: гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) чаще всего длительно текущий, не леченный или недостаточно леченный; различные заболевания, среди которых выделяются заболевания с повышением или понижением артериального давления, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания коры надпочечников; несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или по группе крови; антифосфолипидный синдром; системная красная волчанка; заболевания крови; воспалительные заболевания матки; операции перенесенные на матке; пороки развития матки; расположение плаценты в проекции миоматозного узла; переношенная беременность.

Вторая группа причин - это факторы, провоцирующие возникновение преждевременной отслойки плаценты на фоне уже существующих нарушений. К ним относятся: перерастяжение стенок матки из-за многоводия, многоплодной беременности, наличия крупного плода; внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии; травма (падение, удар в живот); дискоординация сократительной деятельности матки; неправильное применение утеротонических средств в родах.

Перечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием кровоизлияния (ретроплацентарная гематома).

3.

Основные причины трещин сосков: • обычно трещины на сосках возникают от неправильного прикладывания, сосок попадает между деснами крохи и от этого происходит его трение. Поэтому, самое основное ваше действие с самого начала кормлений – это научить малыша правильно брать грудь. Облегчить и ускорить заживление поможет молоко. После кормления капельку вашего молока втираете в сосок и даете подсохнуть. Чем чаще вы это делаете, тем быстрее заживут ранки и вы начнете получать удовольствие от кормления. • чрезмерное старание в гигиене – ранее бытовали рекомендации мыть грудь с мылом до и после кормления, а еще иногда и зеленкой их мазать – неудивительно что маститов и трещин было очень много – ведь это все сильно пересушивает область соска, лишая ее естественной смазки, мне самой педиатр рекомендовала мыть грудь теплой водой и усердно растирать жестким полотенцем, вот для чего спрашивается?!. Верным является мытье груди во время общего душа – по необходимости, перед каждым кормлением этого не делают, надо помыть только руки.

Лактостаз

Это уплотнения в груди с достаточно четкими границами, возникающее из-за застоя молочка в протоках. Если вы почувствовали резкую боль, затвердения в груди, общая температура повысилась, кожа на молочной железе покраснела, у вас лактостаз. Помните если вы не будете лечить лактостаз он может перерасти в мастит, не допустите этого. Основные причины лактостаза: • избыточное количество молока в груди,  • плохое  опорожнение груди; •  сон на животе; • тесный бюстгальтер; • не правильное прикладывания ребенка к груди; • травмы и ушибы груди; • большой перерыв в кормлении; • кормление в неудобных позах. Лактостаз более вероятен при усталости или стрессе матери, когда блокируется окситоциновый рефлекс и молоку сложно отделиться. Кроме того, иногда этому способствует резкое сильное охлаждение груди или травма.

Гипогалактия - снижение секреторной функции молочных желез после родов. Может возникать вследствие функциональной неполноценности молочных желез, обусловленной генетическими факторами или гормональными нарушениями в организме женщины (например, при сахарном диабете), а также у женщин, перенёсших осложнения беременности, родов и послеродового периода, при недостаточном питании беременной и родильницы, нарушении правил грудного ­вскармливания, воздействии некоторых лекарственных средств и вредных производственных факторов и др.

При лечении гипогалактии более высокие результаты достигаются при невысокой степени дефицита молока и рано начатом лечении.

Билет 38

1.

Сегменты головки, определение расположения головки в родовых путях.

 В акушерстве принято различать сегменты головки — большой и малый

Больший сегментом головки называется та ее наибольшая окружность которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза Само понятие "большой сегмент" является условным и относительным Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) — в плоскости вертикального размера

Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является малым сегментом головки.

2.

К неправильным положениям плода относятся косые и поперечные. При косом положении ось.плода пересекается с осью матки под острым углом и одна из крупных частей плода находится ниже гребня подвздошной кости.  Поперечное положение плода характеризуется пересечением оси плода .и матки под углом, приближающимся к 90°; при этом крупные части плода расположены выше гребня подвздошной кости. Распознавание поперечного и косого положения плода обычно основывается на данных осмотра роженицы, пальпации, влагалищного исследования. Осмотр живота выявляет его необычную форму — растянутую в поперечнике. Во время пальпации предлежащая часть плода не определяется: головка пальпируется слева или справа от средней линии.  При влагалищном исследовании крупная часть плода над входом в таз не прощупывается. Иногда можно пальпировать мелкие части плода. В случае выпадения из половых путей ручки после излитая околоплодных вод диагноз сомнений не вызывает.  С началом родовой деятельности косое положение плода может перейти в продольное. Если же сохраняется поперечное или косое положение, роды (при отсутствии медицинской помощи) сопровождаются рядом очень опасных для жизни роженицы и плода осложнений [раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода, пуповины, ручки, возникновение запущенного поперечного положения плода].  При запущенном поперечном положений плод теряет подвижность вследствие излития вод и плотного охвата его стенкой матки; оно чрезвычайно опасно для роженицы из-за возможности разрыва матки, а также гипоксии плода. Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно, путем самоповорота, самоизворота или рождения плода сдвоенным туловищем.  При косом положении плода можно попытаться исправить его наружным приемом или положением роженицы на том боку, в сторону которого отклонена нижележащая крупная часть плода. Наиболее обоснованным при поперечном или стойком косом положении плода является кесарево сечение

3.

Нарушение процесса свертывания крови или так называемый тромбогеморрагический синдром может развиться при некоторых осложнениях беременности и родов, в связи с чем каждый фельдшер и каждая акушерка должна иметь представление об этой грозной патологии, уметь вовремя ее диагностировать и правильно лечить. Наиболее часто тромбогеморрагический синдром развивается при эмболии околоплодными водами, при частичной преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при геморрагическом шоке вследствие гипотонического кровотечения. Для того, чтобы понять механизм нарушения свертывания крови при акушерской патологии, необходимо иметь хотя бы схематическое представление о процессе гемостаза вообще. Остановка кровотечения, или гемостаз, происходит благодаря сложному взаимодействию ряда физиологических процессов, одним из которых является свертывание крови. Гемостатическая, или свертывающая, система крови состоит из множества звеньев различного происхождения. Процесс свертывания крови представляет собой своеобразную цепную реакцию, которая разделяется на три фазы. В течение первой фазы происходит активация тканевого и кровяного тромбопластинов. Во всех тканях человеческого организма содержится в различных количествах до определенного момента неактивный тромбопластин. Для перехода его в активное состояние необходимо присутствие ионов кальция и многих других факторов крови и тканей. Любая травма мягких тканей приводит к активации тканевого тромбопластина. Этот процесс занимает всего 8—10 с. Активизация кровяного тромбопластина протекает значительно медленнее и занимает от 3 до 5 мин. Затем активный тромбопластин как тканевого, так и кровяного происхождения переводит протромбин в тромбин. Вторая фаза гемостаза, заключающаяся в образовании тромбина, происходит за 2—5 с. Появление в крови тромбина влечет за собой превращение жидкого фибриногена плазмы крови в фибрин. Этот процесс, относящийся к третьей фазе гемостаза, происходит также в течение 2—5 с и требует обязательного присутствия ионов кальция. Таким образом, лишь первая фаза процесса свертывания крови может занимать в норме 3—5 мин, а вторая и третья происходят в виде коротких взрывов продолжительностью 2—5 с каждая. Все звенья этой цепной реакции взаимодействуют при обязательном присутствии ионов кальция. В результате свертывания крови на образование тромбов расходуется какое-то количество фибриногена. Чем больше фибриногена потребляется на процесс тромбообразования, тем существеннее снижается его концентрация в крови. При нормально протекающей беременности в крови женщины постепенно увеличивается содержание этого необходимого для свертывания крови белка и достигает максимума к началу родов. За время беременности концентрация фибриногена в крови возрастает в 1,5—2 раза. Помимо нарастания содержания фибриногена, в крови беременной и, особенно, в крови роженицы отмечается увеличение тромбопластической активности. В результате этих изменений у каждой рожающей женщины отмечается ускорение процесса свертывания крови, благодаря чему после отделения плаценты происходит быстрое тромбообразование в сосудах плацентарной площадки.