Приложение 3

Акт материально-бытового обследования неблагополучной семьи

Форма акта предложена Витебской областной комиссией по делам несовешеннолетних

Дата обследования________________

Сведения о составе семье (фамилия, имя, от место учебы, работы, посещение детского сада и ____________________________________________________________________________________________________

Адрес: (если приезжие, указать, откуда переехал) ____________________________ ______________________________________________________________________

Имеются ли родственники: (степень родства, фамилия, имя, отчестло, где проживают) __________________________________________________________________ Состоят ли родители в браке (да, нет)______________________________

Сведения о детях: занятость в свободное время (кружки) ______________________________________ ______________________________________________________________________

организация отдыха (каникулярное время, лет________________________________

______________________________________________________________________

наличие школьных принадлежностей___________________________________

наличие места для приготовления уроков (да, имеется ли одежда, обувь (зимняя, летняя)_______________________________________________________________

 

помещались ли в детский социальный приют,________________________________

______________________________________________________________________

Состояние здоровья детей_________________________________________________

состоят ли на учете у медицинских специалистов (у какого?) ___________________

Состояние здоровья родителей; состоят ли на учете у медицинских специалистов (нарколога), с какого времени_______________

лечились от алкоголизма, когда?__________________________________________ ______________________________________________________________________

Принимаемые меры к родителям: привлекались ли родители к ответственности за невыполнение обязанностей по воспитанию детей, кем, когда________________________________________________________________________________________ ограничивались ли в дееспособности: да, нет_________________________________ имелись ли приводы в милицию, причины___________________________________ ______________________________________________________________________

Взаимоотношения детей с родителями, другими членами семьи_________________

Питание детей; со слов ребенка: хорошо, удовлетворительно, плохо, не всегда имеется ли дома запас продуктов_____________________

Благоустройство жилья:

проживают (частный дом, благоустроенная квартира, квартира без удобств, общежитие, другое) подчеркнуть. количество комнат _______, состояние стен __________,полов _________,окон _______, дверей _________.

Общее санитарное состояние (удовлетворительное, неудовлетворительное) подчеркнуть если неудовлетворительное, то в чем заключается _______________________________________________________________________________________________________, отопление (централизованное, печное, от котла) подчеркнуть наличие топлива ________________________________________________________ наличие условий для приготовления пищи: кухня (газовая плита, электрическая печь), холодильник (подчеркнуть) имеется ли телевизор, магнитофон, другое (подчеркнуть) имеется ли приусадебный участок___________________________________ ______________________________________________________________________ Имеется ли задолженность по оплате жилья, какая_______________________ ______________________________________________________________________ Условия проживания с учетом противопожарных требований _______________________________________________________________________________________________________________________________ Из чего складывается семейный бюджет: зарплата родителей, пенсия, пособие на детей, алименты на детей, зарплата детей, другое_______________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общая сумма_____________________________________________________ Кем и когда оказывалась материальная, гуманитарная помощь Посещалась ли семья: председателем сельсовета, председателем колхоза, членами комиссии по делам несовершеннолетних, работниками милиции, педагогами и т.д.(подчеркнуть). Дополнительные сведения:___________________________________________ ______________________________________________________________________

Вывод и мотивированное заключение с указанием целесообразной помощи семье (что можно и нужно сделать, чтобы остановить пьянство в семье) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________

Печать Должность Подпись Фамилия __________________________ ________________________