19.Варикозное расширение вен нижних конечностей. Патогенез, клиника и диагностика. Принципы лечения. Варикозное расширение вен

Диагностика. Встречаемость варикозного расширения вен увеличивается с возрастом и в целом чаще бывает у женщин. Важно делать различие между первичным и вторичным варикозным расширением вен у данного пациента. Первичное варикозное расширение вен может быть ирижденным и ооуслойленным, несостоятельностью клапанов только в системе поверхностных вен. Вторичное варикозное расширении  вен возникает в результате функциональной недееспособности коммуникант-ных и глубоких вен нижней конечности. В результате существенно, повышается давление в системе поверхностных вен и, как следствие, развиваются их расширение и поверхностная веноз.ная недостаточность. При первичном варикозном расширении вен осложнения встречаются нечасто, а при вторичном весьма часто наблюдаются дерматит, ^обусловленный застоем крови, и изъязвление.

Больные с варикозным расширением вен первоначально лечатся консервативно с использованием компрессионных (эластичных) чулок и ограничением в вертикальном положении тела. Если варикоз локализован и выражен незначительно, то может быть применена инъекционная склеротерапия. Хирургическое удаление варикозно расширенных вен показано в том случае, когда консервативные мероприятия себя исчерпали. Чаще всего методика операции включает удаление большой подкожной вены на всем протяжении, включая перевязку ее ветвей в паху. Сопутствующие варикозно расширенные вены удаляют через множественные небольшие разрезы.

20.Тромбофлебиты поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Этиология. Патогенез, клиника и принципы лечения. Тромбоз поверхностной вены всегда сопровождается выраженной воспалительной реакцией ее стенки. Ввиду этого часто используется термин «тромбофлебит поверхностных вен».

Этиология и патогенез тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей мало отличаются от таковых при тромбозе глубоких вен. Самой распространенной причиной является ВРВ нижних конечностей, преимущественно, в системе большой под­кожной вены и ее притоков и реже — малой подкожной вены.

Выделяют следующие формы заболевания:

острый тромбофлебит варикозно расширенных вен;

острый травматический тромбофлебит;

острый послеоперационный тромбофлебит;

мигрирующий тромбофлебит;

септический тромбофлебит;

сочетание острого тромбофлебита поверхностных и глубо­ких вен.

Когда рецидивирующий тромбофлебит развивается поперемен­но в разных ранее не пораженных участках вен (мигрирующий тромбофлебит), могут быть выявлены системные заболевания (красная волчанка, эритремия, тромбоцитоз, злокачественная опу­холь или облитерирующий тромангиит) сразу или позднее.

Основные симптомы включают: боль, гиперемию, припухлость и повышение температуры кожи в области тромбированной повер­хностной вены. При пальпации определяется конгломерат тромбированных узлов в ранее мягких варикозно расширенных венах. У больного могут наблюдаться недомогание, лихорадка и лейкоцитоз. Послеоперационный тромбофлебит наблюдается в 13-21,3% случаев. Рядом находящийся с тромбированной веной очаг бактериальной инфекции или дистальнее ее может вызвать разви­тие септического флебита.

Септический тромбофлебит

Происходит гнойное септическое расплавление тромба с распадом его на частички и диссеминацией. Это вызывает тромбоэмболию сосудов различных органов и тканей. Иногда в связи с септическим абортом, пуэрперальным сепсисом или трубной и фекцией септические тромбы образуются в венах таза. Вместе признаками тромбоза вен таза появляется высокая лихорадка вследствие септицемии. Через подвздошные и овариальные вены может возникнуть тромбоэмболия септическими эмболами легоч­ных артерий. Септические эмболы могут возникать также в ве­нах, в которых находятся венозные катетеры.

В большинстве случаев тромбофлебит поверхностных вен ниж­них конечностей имеет тенденцию оставаться локализованным Тромбы в подкожных венах редко становятся эмболами, так как происходит прочное их прикрепление к интиме. Тромбоэмболия легочных артерий возможна при этом заболевании из-за распро­странения тромба через перфорантные вены в глубокие и через сафено-бедренное соустье с образованием флотирующего тром­ба. Сопутствующий тромбоз глубоких вен наблюдается в 5-10% случаев.

Диагностика: для исключения сопутствующего тромбоза глу­боких вен необходимо дуплексное (триплексное) ультразвуко­вое сканирование и при сомнительных данных этого исследова­ния показана рентгеноконтрастная рентгенография.

Дифференциальный диагноз состоит в исключении острого бактериального целлюлита, лимфангита и других острых воспа­лительных поражений кожи и подкожной клетчатки конечнос­ти, нередко смешиваемых с глубоким венозным тромбозом. При возникновении озноба и лихорадки вероятно нагноение в вовле­ченной вене (септический тромбофлебит). Золотистый стафило­кокк является наиболее частым возбудителем.

Консервативное лечение тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей является симптоматическим и включает противовоспалительную терапию, прием детралекса, местно повязки с гепариновой, венорутоновой мазью, ненаркотические аналгетики, эластическое бинтование конечности, активный ам­булаторный режим. В последнее время с целью распростране­ния тромбофлебита рекомендуется лечение низкомолекулярным гепарином. Введение антибиотиков не показано за исключение случаев септического тромбофлебита.

Хирургическое лечение показано при:

1 Распространении острого тромбофлебита большой и малой подкожных вен на уровне бедра и верхней трети голени в проксимальном направлении к сафено-бедренному и/или сафено-подколенному соустьям соответственно для предуп­реждения тромбоэмболии легочных артерий. Производят перевязку большой и/или малой подкожных вен в облас­ти их устьев.

Остром тромбофлебите варикозно расширенных вен.

Септическом тромбофлебите, при котором необходимо уда­ление инфицированного участка вены, чтобы предупредить септические осложнения.

Неэффективной консервативной терапии.

Рецидивирующем тромбофлебите поверхностных вен

Постромбофлебитический синдром (ПТФС) является распро­страненной причиной инвалидизации взрослого трудоспособно­го населения. Основной контингент больных составляют лица в возрасте от 20 до 50 лет, преимущественно женщины, так как у них чаще наблюдается тромбоз глубоких вен нижних конечнос­тей в связи с беременностью, родами и абортами. В большинстве случаев поражается одна нижняя конечность, чаще левая, вслед­ствие преобладающего левостороннего илеофеморального тром­боза. Однако при сочетанном поражении нижней полой вены и подвздошных вен ПТФС возникает в области обеих нижних ко­нечностей. Точная частота ПТФС неизвестна. Его клинические проявления могут развиваться медленно. После перенесенного острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей примерно у 2/3 больных в течение четырех лет развивается ПТФС. С течением времени симптомы могут уменьшаться или усиливаться, что связано с рецидивным тромбообразованием.

Принято различать четыре клинические формы ПТФС:

1) Отечно-болевая; 2) варикозная; 3) язвенная; 4) смешанная.

По локализации ПТФС выделяют сегменты: 1) нижний (бедренно-подколенный); 2) средний (подвздошно-бедренный); 3) верхний (с вовлечением нижней полой вены).

По стадиям выделяют компенсацию и декомпенсацию [Савельев В. С, 1972]

Патогенез ПТФС

ПТФС нижних конечностей является поздним осложнением острого тромбоза глубоких вен и представляет собой хроничес­кую венозную недостаточность вследствие неполной реканализации тромбированных вен, разрушения венозных клапанов, рефлюкса крови через несостоятельные клапаны магистральных коллатеральных и перфорантных вен. В результате устойчивое высокое венозное давление (венозная гипертензия) является причиной развития ПТФС.

При остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей от­ток крови становится извращенным и происходит по расширен­ным под напором крови перфорантным венам, клапаны которых быстро оказываются несостоятельными. Затем наступает расши­рение поверхностных вен и их притоков и в этих сосудах также развивается функциональная недееспособность клапанов.

Венозная гипертензия стимулирует развитие коллатералей. Изменения в тромбах глубоких вен заключаются в их адгезии к венозной стенке, частичном, реже полном лизисе, реканализации вен с разрушением их клапанов. В большинстве случаев эти про­цессы ведут к неполному восстановлению просвета глубоких вен, а их облитерация наблюдается редко. По данным ультразвуко­вого дуплексного сканирования лизирование тромба и реканализация вен происходит довольно быстро — через 3 мес почти у 50% больных.

Запоздалый лизис тромбов и ретромбоз являются важными факторами риска развития ПТФС. Рецидивный тромбоз возмо­жен почти у 1/3 больных, как на стороне поражения, так и на противоположной стороне через несколько месяцев или лет пос­ле первоначального тромбообразования.

Илеокавальный тромбоз ведет к тяжелой венозной обструк­ции и удовлетворительная реканализация и/или образование коллатералей наблюдается в половине случаев.

При тромбозе бедренно-подколенного сегмента без вовлечения глубокой вены бедра, а также при поражении вен голени появляется умеренно выраженный ПТФС вследствие развития коллатералей.

У 69% больных уже через год обнаруживается патологичес­ки венозный рефлюкс крови через несостоятельные клапаны после реканализации венозных сегментов.

Часто наблюдается посттромботическая дисфункция мышечно-венозной помпы из-за флебита и перифлебита, склероза ве­нозной стенки и ее ригидности, неполной реканализации. Ввиду этого уменьшается емкость мышечно-венозной помпы и фракция изгнания крови в проксимальном направлении. В результате венозной гипертензии нарушается баланс между повышенным образованием лимфы и ее резорбцией и развивается лимфовенозная недостаточность, проявлением которой является отек.

Хроническая венозная гипертензия на микроциркуляторном уровне вызывает раскрытие артериоловенулярных анастомозов и шунтирование артериальной крови непосредственно в вены, минуя капилляры.

Последовательность гемодинамических нарушений, ведущих к образованию язв в результате венозного стаза, заключается в клапанной недостаточности и рефлюксе венозной крови по пер­форантным венам, локальной венозной гипертензией в области лодыжек; артериоло-венулярном шунтировании крови с разви­тием ишемии тканей и образованием кожной язвы.

Таким образом, компонентами ПТСФ являются:

Вено-венозный патологический рефлюкс крови по магист­ральным, коллатеральным и перфорантным венам.

Обструкция или неполная реканализация глубоких вен при недостаточно развитых коллатералях.

Дисфункция мышечно-венозной помпы голени в связи с уменьшением емкости вен из-за тромбоза, склероза и умень­шения податливости вен стопы.

Хроническая венозная гипертензия

Клиника ПТФС

Дискомфорт, чувство тяжести.

Боль (ноющая, распирающая, жгучая), усиливающаяся при нахождении в вертикальном положении, иногда при ходьбе (симптом перемежающейся хромоты). Боль может ло­кализоваться в области голени или всей нижней конечнос­ти, иногда в паховой, ягодичной, пояснично-крестцовой области и брюшной полости, что связано с уровнем распро­странения непроходимости глубоких вен.

Отек дистальной части голени и области лодыжек является первым симптомом ПТФС. Он усиливается в течение дня и исчезает ночью, в лежачем положении. Ортостатический отек наблюдается в течение некоторого времени до появле­ния других более серьезных симптомов. Отек может зах­ватывать всю нижнюю конечность с увеличением окруж­ности бедра и голени на 8-10 см и более, а также половые органы. Утром отек не исчезает.

Гиперпигментация кожи (бурая и темно-коричневая окрас­ка) наступает в области лодыжек и нижней части голени и представляет собой гемосидерин (разрушенный пигмент крови из экстравазальных эритроцитов).

Индурация кожи и подкожной клетчатки вследствие фиб­роза соединительной ткани, уменьшение эластичности кожи. Инвазия бактериальной инфекции усугубляет эти изменения, и отек становится окончательно рефрактерным к на­хождению в горизонтальном положении. В отечной конеч­ности развивается целлюлит.

Варикозное расширение поверхностных вен в области ниж­ней конечности, передней брюшной стенки, над лобком на стороне поражения или с обеих сторон. Они являются коллатералями вокруг тромбированных глубоких вен.

Дерматит (зудящий, экзематозный), который может привес­ти к нейродермиту.

Трофическая язва характеризуется торпидным течением, так как индурация, рубцевание и вторичная бактериальная ин­фекция ослабляют ее заживление и нередко вызывают рецидив изъязвления, если не проводить адекватную терапию с целью уменьшения венозной гипертензии в области лодыжек. Как правило, язва локализуется в нижней трети голени, чаще всего над внутренней лодыжкой, где распола­гаются большие несостоятельные перфорантные вены.

Диагностика

В клинической практике несостоятельность перфорантных вен и горизонтальный рефлюкс крови определяется кос­венно путем пальпации кончиком пальца дефектов в глу­бокой фасции по внутренней поверхности голени, где обыч­но находятся несостоятельные перфорантные вены. Наполнение поверхностных вен после устранения пальце­вого давления является подтверждением наличия недоста­точности клапанов перфорантных вен. В связи с возмож­ным целлюлитом и вторичным варикозным расширением вен в этой области, которые могут быть приняты за перфо­рантные вены, считают, что этот метод обладает недостаточ­ными диагностическими возможностями.

Наиболее распространенным информативным неинвазивным методом диагностики ПТФС является ультразвуковое дуп­лексное ангиосканирование с цветным допплеровским кар­тированием,

Восходящая и ретроградная рентгеноконтрастная флебог­рафия позволяет определить локализацию, распространенность и степень нарушения проходимости (стеноз, окклюзия) вены, а также состояния нетромбировапных участков вены, клапанов и коллатералей.

4. Радиоизотопное флебосканирование.