Антикоагулянты:

1) антитромбин III – основной плазменный кофактор гепарина;

2) гепарин – сульфатированный полисахарид, образующий комплекс с АТ III (антитромбином III), превращая его в антикоагулянт немедленного действия;

3) ₁-антитрипсин;

4) антитромбопластины.

Фибринолитическая система. Представлена, в основном, системой плазминогена (фибринолизина), который способен растворять образовавшиеся сгустки фибрина.

Исходя из современных представлений о свертывающей и противосвертывающей системах крови, разработана классификация основных нарушений гемостаза.

В упрощенном виде ее можно представить в следующем виде.

А. Геморрагические диатезы (гемостазиопатии).

1. Обусловленные нарушением тромбоцитарного звена:

• тромбоцитопении (уменьшение абсолютного числа тромбоцитов):

- наследственные и врожденные (болезнь Верльгофа),

- приобретенные;

• тромбоцитопатии и тромбастении (обусловлены функциональной неполноценностью тромбоцитов, например, тромбастения Гланцмана).

2. Обусловленные дефицитом плазменных факторов свертывания крови (коагулопатии):

- гемофилия А (дефицит антигемофильного глобулина А, VIII фактора);

- гемофилия В (болезнь Кристмаса – дефицит антигемофильного глобулина В - фактора IХ);

- гемофилия С (болезнь Розенталя) – дефицит антигемофильного глобулина С - фактора ХI).

3. Обусловленные нарушением сосудистого звена свертывающей системы (вазопатии):

• наследственные и врожденные (болезнь Рандю-Вебера-Ослера, гемангиомы и др.);

• приобретенные (болезнь Шенлейна-Геноха, инфекционный васкулит, нервно-вегетативные и эндокринные вазопатии и др.;

4. Поликомпонентные геморрагические гемостазиопатии.

Б. Тромбофилические гемостазиопатии (склонность к тромбозам и тромбоэмболиям).

В. Тромбогеморрагические гемостазиопатии (сочетание усиленного тромбообразования с последующим кровотечением – ДВС-синдром).

В рамках программы пропедевтики внутренних болезней рассматриваются два заболевания, относящиеся к группе геморрагических диатезов - аутоимунная тромбоцитопения (болезнь Верльгофа) и геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха).

Геморрагический диатез, или кровоточивость – это склонность организма к повторным кровотечениям или кровоизлияниям в кожу, слизистые оболочки и внутренние органы, наступающим самопроизвольно или под воздействием факторов внешней среды.

Различают следующие типы кровоточивости (по З.С. Баркаган, 1980):

• гематомный (макроциркуляторный) – при гемофилиях;

• петехиально-пятнистый (микроциркуляторный) - при тромбоцитопениях, тромбоцитопатии и др;

• смешанный – при болезни Виллебрада (дефицит факторов VII и ХIII);

• васкулитно-пурпурный (болезнь Шейлейн-Геноха и др.);

• ангиоматозный (болезнь Рандю-Ослера).

Аутоиммунные тромбоцитопении

По данным С. Muller-Eckhardt (1976), на 1000 населения приходится 4,5 лиц мужского пола и 7,5 - женского, страдающих аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой.

До недавнего времени был широко распространен термин «болезнь Верльгофа». Однако в связи с многообразием тромбоцитопенического синдрома широко применяющийся термин «болезнь Верльгофа», или «симптомокомплекс Верльгофа», утратил свое значение.

Иммунные формы тромбоцитопений встречаются наиболее часто, причем у детей чаще наблюдаются гетероиммунные варианты, а у взрослых – аутоиммунные. В связи с этим, в настоящее время более правильный термин заболевания - «аутоиммунные тромбоцитопении».

Этиология и патогенез. В 1915 г. Е. Frank предположил, что в основе болезни лежит нарушение созревания мегакариоцитов каким-то фактором, возможно, находящимся в селезенке.

В 1916 г. P.Kaznelson предположил, что при тромбоцитопенической пурпуре имеет место повышенное разрушение тромбоцитов в селезенке. Из этих двух гипотез долгие годы наиболее популярной была гипотеза E. Frank. Лишь в 1951 г. W.J. Harrington доказал наличие гуморального фактора в плазме больного тромбоцитопенической пурпурой: он ввел себе внутривенно сыворотку больного тромбоцитопенией и сразу после этого у него развилась кратковременная тромбоцитопения с клиническими проявлениями болезни. Так было доказано наличие аутоантител к собственным тромбоцитам.

Было установлено, что селезенка - основное место выработки антитромбоцитарных антител.

Доказано, что количество тромбоцитов, образующихся в единицу времени у больных идиопатической тромбоцитопенией не уменьшается, как это предполагалось раньше, а значительно увеличивается. Но продолжительность жизни таких тромбоцитов укорачивается до нескольких часов (вместо 7-10 дней в норме). Связано это с тем, что аутоантитела против тромбоцитов разрушают их, что приводит к развитию геморрагического синдрома.

Не останавливаясь подробно на существующих многочисленных гипотезах возникновения аутоиммунных тромбоцитопений, можно сказать, что в настоящее время наиболее вероятным считается мнение, согласно которому в основе патологического процесса большинства форм аутоиммунной тромбоцитопении лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену.

Под иммунологической толерантностью понимают отсутствие иммунного ответа организма на определенную группу антигенов (в том числе и к собственным тромбоцитам, эритроцитам и другим клеточным элементам). Толерантность к собственным антигенам создается в эмбриональный период. В 1874 г. в лаборатории K.B. Miller было доказано участие в выработке иммунологической толерантности Т-супрессоров, которые блокируют включение В-лимфоцитов в процесс антителообразования. При срыве этого сдерживающего механизма начинают активно вырабатываться антитела к собственным тромбоцитам и другим клеточным элементам.