14. Мануальное лечение голеностопного сустава.

Различают верхний голеностопный сустав (articulatio talocruralis) и сложный нижний.

Верхний голеностопный сустав — шарнирный сустав, обеспечивающий функциональные движения только тыльного и подошвенного сгибания. «Модель капсулы» проявляется в более сильном ограничении тыльного, нежели подошвенного сгибания стопы, поэтому мы исследуем преимущественно тыльное сгибание. Исследование проводку при слегка согнутом коленном суставе одновременно с обеих сторон для сравнения. При выпрямленном колене тыльному сгибанию стопы препятствует часто укороченная икроножная мышца. Суставную игру составляет дорсовентральное смещение голени относительно таранной кости и тракция по продольной оси конечности.

Нижний голеностопный сустав состоит из подвижных связей таранной кости с пяточной и ладьевидной костями. Основная функция этих суставов заключается в пронации и супинации плюсны. Суставную игру составляют подошвенное смещение пяточной кости относительно таранной и флексия относительно предплюсны, латеролатеральная девиация таранной и пяточной костей относительно остальной предплюсны и, наконец, ротация предплюсны относительно таранной и пяточной костей по продольной оси стопы.

Верхний голеностопный сустав. Здесь исследуют и лечат вентродорсальную смещаемость и смещение в противоположные стороны в этом суставе. Нога пациента согнута в колене, пятка опирается на кушетку. Одной рукой фиксируем стопу под прямым углом относительно голени. Другой рукой охватываем голень выше лодыжки и проводим толчок точно в дорсальном направлении. При мягкой подставке предпочтительнее, охватив фиксирующей рукой пятку, подпереть голень своим предплечьем, расположив его под прямым углом к голени.

Очень эффективны в этом суставе манипуляции тракцией. Пациент лежит на спине, его стопа свешивается за край кушетки. Кладем кисти на тыльную сторону стопы, а I пальцы на подошву. Придаем стопе положение приблизительно под прямым углом к голени, проводим легкую тракцию, ощущая пружинистость. Это означает, что достигнуто преднапряжение, из которого проводим пружинящую тягу- Наиболее частая ошибка при этой манипуляции— превышение дорсальной флексии голеностопного сустава. В таком случае сустав блокируется, пружинистость отсутствует.

Нижний голеностопный сустав представляет суставную связь таранной кости с пяточной и ладьевидной костями и связь этих костей с кубовидной костью. Суставную игру можно проверить (а также лечить) по подвижности пяточной кости во всех направлениях относительно других суставных партнеров. Для этого хорошо разгрузить сустав тракцией. Лежа на животе пациент сгибает ногу в колене под прямым углом. Специалист становится на стороне исследуемой ноги и упирается своим коленом в подколенную ямку пациента, фиксируя бедро. Затем охватывает одной рукой пятку, а другой (снизу) предплюсну и обеими руками проводит тракцию вверх (рис.13). Затем последовательно проводятся следующие движения суставной игры.

1) одной рукой фиксируем плюсну непосредственно перед лодыжкой, а другой совершаем плантарную флексию пяточной кости относительно плюсны;

2) фиксируем пяточную кость и проводим плантарную флексию плюсны относительно пяточной и таранной костей;

3)одновременно проводим плантарную флексию предплюсны и пяточной кости.

При всех названных движениях следует избегать дорсальной и плантарной флексии всей стопы в верхнем голеностопном суставе, поэтому рекомендуется точно соблюдать указанную последовательность движений;

4) это делает возможным латеральное смещение («надлом») пяточной кости относительно других костей предплюсны, что можно проверить почти в любом положении;

5) возможна ротация плюсны относительно пяточной кости. Важнейшую манипуляцию на этом суставе проводим при затруднении плантарной флексии пяточной кости вследствие ее блокирования относительно таранной. Пациент лежит на спине. Специалист стоит на стороне ноги, которую лечит, одной рукой охватывает голень прямо над лодыжкой и фиксирует ее к кушетке. Всеми пальцами другой руки охватывает пятку, пружинящим движением тянет ее вверх в направлении носка стопы и завершает прием сильной тягой в этом же направлении.

Можно провести, наконец, еще одну манипуляцию на таранной кости, смещая ее медиально и латерально относительно пяточной кости. Пациент лежит на спине, согнув ногу в колене, опираясь пяткой о кушетку, Специалист подпирает пятку одной рукой, а запястьем другой (после преднапряжения) толкаем головку таранной кости один раз медиально и латерально, попеременно меняя руки.

Рис.12. Рис. 13

Лечение при блокировании ладьевидной и кубовидной костей. Учитывая нагрузку стопы сверху, становится понятным, что обе кости, подпирающие пяточную и таранную, более всего подвержены блокированию в плантарном (подошвенном) направлении. Методика манипуляции: стоя в конце скамьи, пальцами обеих рук охватываем стопу, так что подушечки I пальцев лежат на подошве, а остальные пальцы на тыле стопы. Подушечки I пальцев помещаем то на кубовидную кость, то на ладьевидную. Используя I палец как точку фиксации, проводим плзнтгрную флексию (преднапряжение). Тракция происходит как удар кнутом по продольной оси стопы (рис.12). Эту методику можно применять для лечения обоих концов плюсневых костей (особенно III плюсневой).

Методика универсальна для лечения большинства плюсневых и предплюсневых суставов. Её используют преимущественно как мобилизацию. При хорошем расслаблении пациента стопу ритмично встряхиваем во время тракции.