4.2. Теоретичні питання до заняття:

1.Провідні клінічні симптоми та синдроми при різних клінічних варіантах та ускладненнях перебігу пневмонії у дітей.

2. Дані лабораторних та інструментальних досліджень при різних клінічних варіантах пневмонії та її ускладненнях (плеврит, абсцес, піоторакс, пневмоторакс).

3. Диференційна діагностика пневмонії, бронхіту і бронхіоліту у дітей.

4. Встановлення клінічного діагнозу.

5.Тактика ведення хворого при різних клінічних варіантах перебігу пневмонії та її ускладненнях.

6. Невідкладна допомога при гострій дихальній недостатності залежно від причини та ступеня тяжкості.

7. Профілактика пневмонії та її ускладнень у дітей.

4.3. Зміст теми.

Пневмонія - гостре неспецифічне запалення легеневої тканини, в основі якого лежить інфекційний токсикоз, дихальна недостатність, водно-електролітні та інші метаболічні порушення з патологічними зсувами у всіх органах і системах дитячого організму.

К

Неонатальні вроджена, аспіраційна

Постнатальна

Вентиляційна

При імунодефіциті

ласифікація

Первинна

Вторинна

Форми

Локалізація

Перебіг

Дихальна недостатність

• вогнищева (вогнищево-зливна)

• сегментарна (моно- та полісегментарна)

• крупозна

• інтерстиціальна

–однобічна

–двобічна

–сегмент легені

–доля легені

–легеня

–гострий до (6 тижнів)

–затяжний (від 6 тижнів до 6 місяців)

–рецидивуючий

–0

–І ст.

–ІІ ст.

– ІІІ ст.

неускладнена

ускладнена

загальними порушеннями

• токсико-септичний стан

• інфекційно-токсичний шок

• кардіоваскулярний синдром

• ДВС-синдром

• зміни з боку ЦНС: гіпоксична енцефалопатія, нейротоксикоз

запаленням різних органів

• синусит

• отит

• піелонефрит

• менінгіт

• остеоміеліт

легенево-гнійним процесом

• деструкція

• абсцес

• плеврит

• пневмоторакс

За етіологією гострі пневмонії можуть бути бактеріальні, вірусні (РС-вірус, грип тощо), вірусно-бактеріальні, грибкові та викликані внутрішньоклітинними збудниками атипових пневмоній (мікоплазми, хламідії, герпес, цитомегаловірус), найпростішими збудниками – пневмоцисти та нші.

У дітей раннього віку: стрептококи групи В; (Streptococcus agalactiсaе);Staphylococcus aureus; Listеria monocytogenes; Еscherichia coli; Кlebsiella pneumoniae; рідше: - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis; Вordetella pertussis; Сhlamydia trachomatis, Cytomegalovirus; Herpes simplex; гриби р.Candida; Мicoplasma hominis; Рneumocystis carinii; віруси(респіратор­носинтиціальний, парагрип, грип, аденовіруси), вірусно-бактеріальні асоціації

У дітей дошкільного віку віруси, бактерії (Streptococcus pneumoniae- пневмокок), Haemophilus influenzae; Муcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila pneumoniae

У віці від 7 до 15 років: - Streptococcus pneumoniae (пневмокок), Streptococcus pyogenes, Нaemophilus influenzae, Mуcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila pneumoniae

ВОГНИЩЕВА ПНЕВМОНІЯ

Клінічні та діагностичні критерії.

• прояви пневмонічного статусу,

• субфебрильна або фебрильна температура,

• загальні симптоми інтоксикації: в’ялість або підвищена дратівливість, плаксивість, порушення апетиту, сну, блідість шкіряних покровів;

• сухий, або глибокий вологий кашель;

• задишка або прискорене дихання, як правило, при відсутності обструктивного синдрому;

• обструктивний синдром (менше ніж у 5 % хворих);

• тахікардія, що не відповідає рівню підвищення температури;

• можлива біль у грудній клітині при кашлі або глибокому диханні;

• зв’язок з респіраторною інфекцією, переохолодженням, протягами;

• можливі зміни запального характеру з боку верхніх дихальних шляхів, утруднене дихання через ніс, серозні виділення з носової порожнини, почервоніння слизової оболонки зіву.

Перкусія грудної клітини скорочення перкуторного звуку над вогнищем інфільтрації, легеневий звук або тимпаніт над рештою поверхні легень.

Аускультація легень над ділянками ураження легень дихання жорстке або ослаблене, може бути з бронхіальним відтінком, а інколи бронхофонія над місцем локалізації пневмонічного вогнища. Хрипи на початку хвороби можуть бути відсутні, а при їх наявності вони носять характер сухих та вологих від дрібнопухирцевих до крепітуючих.

Рентгенографія легень: інфільтрація легеневої тканини, вогнище інфільтрації без чітких меж, посилення легеневого малюнку в перифокальних зонах. При проведенні рентгенографії після початку антибіотикотерапії, у більш пізні строки свідоцтвом пневмонії може бути локальне посилення легеневого та бронхіального малюнку на місці інфільтрації, а також коренів легень на боці ураження.

Лабораторні дані: аналіз крові ШЗЕ – прискорена 15–20 мм/год, лейкоцитоз, нейтрофільоз. Запальні зміни у крові у вигляді лейкоцитозу, зсуву лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШЗЕ непостійні і спостерігаються тільки у половини хворих на початку хвороби, їх відсутність не суперечить діагнозу.

Біохімічні дані: диспротеінемія за рахунок підвищення рівня гамма-глобуліну.

Мікробіологічне та вірусологічне обстеження спрямовано на виявлення бактеріальних та вірусних збудників хвороби на слизових оболонках або в харкотинні.

СЕГМЕНТАРНА ПНЕВМОНІЯ

Сегментарна пневмонія - це запальне ураження сегмента або декількох сегментів легень. Клінічно спостерігається рідкий кашель, нерізко виражені ознаки дихальної недостатності та симптоми інтоксикації (головний біль, порушення сну, зниження апетиту, блідість шкіряного покриття, тіні під очима). Температура тіла підвищується вище 38. Перкуторно скорочення легеневого звуку над ураженим сегментом легень. Аускультативно над ураженою ділянкою легень вислуховується ослаблене дихання, сухі та вологі звучні мілко- та середньопухирцеві хрипи на інших ділянках – жорстке дихання. Аускультативні зміни короткочасні і переважно зникають через 3–5 днів. Діагноз ставиться на підставі рентгенологічного дослідження грудної клітки у двох проекціях (гомогенне затемнення з чіткими прямолінійними межами, які відповідають одному або декільком сегментам легень).

ПНЕВМОНІЯ КРУПОЗНА

( пневмококова, часткова, плевропневмонія)

Для крупозної пневмонії характерний розвиток фібринозного запалення у межах однієї долі (або 2-3 сегментів однієї долі). Клінічно початок захворювання звичайно раптовий з високою (до 41 і вище) температурою, тряскою, різким токсикозом, що нерідко супроводжується блюванням, збудженням, маренням. Легенева симптоматика затримується, що часто утруднює діагностику. У малих дітей еквівалентом трясці буває різка блідість і повторна блювота. Гастроінтестинальний синдром при крупозній пневмонії імітує перитоніт або апендицит. У деяких дітей до блювання приєднується ригідність м‘язів потилиці, клонічні судоми.

Із самого початку захворювання спостерігаються тахіпное, дихання супроводжується стогоном, з’являється нестерпний поштовхоподібний кашель. Рано з’являється деяке відставання при диханні однієї половини грудної клітини, однобічне почервоніння щоки.

У перші дні хвороби підсилення голосового дрижання, бронхофонії, до яких, подалі приєднується бронхіальне дихання. Кашель спочатку відсутній, потім сухий, у подальшому - з виділенням харкотиння (у дітей старшого віку – іржавого кольору).

Перкуторно – ділянка вкороченого звуку на фоні жорсткого або ослабленого дихання.

Аускультативно на 2-3 добу хвороби на висоті вдиху може прослуховуватися крепітація, але через часте і поверхневе дихання крепітацію нерідко неможливо почути. Іноді над зоною ураження можна визначити наявність дрібнопухирцевих вологих або сухих хрипів. При зникненні крепітації можливе виявлення шуму тертя плеври.

З початком розрідження фіброзного ексудату і відновлення аерації альвеол зменшується притуплення перкуторного тону, слабшає бронхіальне дихання і знову з’являється крепітація. У процесі розсмоктування ексудату бронхіальне дихання змінюється на жорстке, потім везикулярне, зникає вкорочення перкуторного тону, посилення голосового дрижання і бронхофонії. Іноді у стадії розрідження над зоною пневмонічного інфільтрату з‘являються дзвінкі дрібнопухирцеві хрипи. З самого початку захворювання з‘являється тахікардія, пульс частий 120-140 ударів у хвилину слабкого наповнення.

Довготривала тахікардія, притаманна тяжкому перебігу крупозної пневмонії. При цьому спостерігається зниження артеріального тиску, можливий колапс.

В аналізі крові спостерігається лейкоцитоз до 1010 г/л - 2010 г/л, зрушення формули крові вліво. У нейтрофілах з’являється токсична зернистість. ШОЕ прискорюється до 20-40 мм/год. При дослідженні сечі у запалі хвороби відмічається зменшення діурезу, збільшення її питомої ваги, наявність невеликої кількості білка.

На 5-7-9 день хвороби при успішному лікуванні температура падає критично, рідше літично, і поступово настає видужування. Цей період відбувається із швидким покращенням загального стану хворого і зниженням запального процесу у легенях. Кашель стає вологим, зникає задишка, харкотиння менш в’язке і легше виділяється. Дихання стає спокійним, його частота нормалізується. При фізикальному обстеженні майже завжди вдається прослухати крепітуючі хрипи у результаті розрідження харкотиння. Рентгенологічне дослідження у стадії приливу виявляє збільшення та підсилення легеневого малюнку ураженої дільниці легень, розширення коренів легень, а з 2-3-го дня захворювання гомогенне затемнення долі або її сегментів. У стадії розрішення рентгенологічне затемнення набуває негомогенного плямистого характеру. Атипові форми крупозної пневмонії: центральна, абортивна, масивна, ареактивна, мігруюча, апендикулярна, туфоподібна, менінгіальна.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ ПНЕВМОНІЇ У ДІТЕЙ:

1. Режим - постільний, при достатній аерації приміщення.

2. Дієта - повноцінна, легкозасвоювана, збагачена вітамінами їжа, тепле пиття.

3. Антибактеріальна терапія призначається з урахуванням етіологічного чинника та

характеру патологічного процесу і загального стану хворого

4. Відхаркувальні засоби:

I. Препарати, що стимулюють відкашлювання (секретомоторні, регідранти):

А) рефлекторної дії: рослинні (коріння алтея, трава і побіги багульника, кореневище і коріння див’ясила, листя мати-й-мачухи, багато інших), напівсинтетичні і синтетичні засоби та ліки на основі лікарських рослин;

Б) препарати резорбтивної дії (калія йодид, натрію гідрокарбонат, ефірні масла тощо);

II. Препарати, що розріджують бронхіальний секрет (бронхосекретолітичні, муколітичні):

А) протеолітичні ферменти – трипсин, хімотрипсин;

Б) синтетичні муколітики – амброксола гідрохлорид, ацетилцистеїн, карбоцистеїн.

ІІІ. Протикашльові препарати- пакселадин, глаувент, тусин, кодтерпин.

5. Жарознижувальні препарати

6. Лікування ускладнень: недостатності дихання, серцевосудинної-недостатності тощо.

7. Дезінтоксикаційна терапія в режимі форсованого діурезу за показаннями (базується на загальних принципах інфузійної терапії)

8. Пробіотики

9. Антигістамінні

10. Фізіотерапевтичні процедури: УВЧ, НВЧ, ампліпульсофорез. При перевазі виражених фіброзних змін у легенях показане застосування індуктотермії, діатермії, ампліпульсофорезу з 3 % розчином йодиду калію, лідазою. Дітям з рахітом у період видужання призначають курс загального ультрафіолетового опромінення (починаючи з 1/4 біодози з підвищенням до кінця курсу до 2 - 3 біодоз). При гнійних вогнищах, що сформувалися у легенях, проводять лікування УВЧ, ампліпульсофорез із платифіліном і стафілококовим антифагіном чи протеолітичними ферментами.

11. ЛФК: дихальна гімнастика, масаж.

12. Загальнозміцнююча терапія (вітамінотерапія)

Принципи раціональної антибіотикотерапії:

При виборі антимікробного препарату необхідно брати до уваги дві групи факторів: з боку пацієнта (алергологічний анамнез, стан функції нирок та печінки, імунної системи, здатність приймати препарати внутрішньо, тяжкість захворювання, вік, можливу токсичність препарату для організму дитини); з боку збудника інфекції.

Основні групи антибіотиків, які можуть бути використані (у ранжованій послідовності):

• напівсинтетичні пеніциліни,

• напівсинтетичні пеніциліни з клавулановою кислотою,

• цефалоспорини,

• макроліди,

• аміноглікозиди ІІ-ІІІ поколінь (застосування гентаміцину небажане в зв‘язку з відсутністю

чутливості антибіотику до пневмококу),

• похідні метронідазолу (метронідазол, метрогіл та ін.),

• в окремих випадках тяжкого перебігу з загрозою для життя – фторхінолони (призначаються дітям з 12 років).

При неважких пневмоніях рекомендоване пероральне введення препаратів. При типових пневмоніях препаратом вибору є амоксицилін, у дітей 1-6 міс. амоксицилін/клавуланат. При важких пневмоніях, неефективності чи неможливості перорального лікування введення антибіотика проводиться в/м та в/в, починаючи у дітей до 4-5 років з захищених пеніциліні або цефалоспоринів ІІ чи ІІІ покоління, у старших – ампіциліна або цефазоліна. Також широко застосовуються макроліди. Комбінація антибіотиків, що розширює антимікробний спектр, показана при ускладнених формах пневмонії і неясній етіології.