Лекция 22. Сепсис

Сепсис – это генерализованная (системная) воспалительная реакция организма на инфекционный процесс. Летальность при сепсисе достигает 50–70%.

В развитии сепсиса решающее значение имеют 3 фактора:

1. Наличие первичного гнойного очага (входные ворота). Входными воротами являются:

обширные инфицированные раны (посттравматические, ожоговые);

гнойные заболевания мягких тканей, полостей, костей и суставов;

послеоперационные инфицированные раны;

хронические эндогенные очаги инфекции (кариесные зубы, хронический гайморит, хронический тонзиллит и т.д.).

2. Микробный фактор – сепсис развивается при наличии высоковирулентной микрофлоры: стафилококки, стрептококки, анаэробная и смешанная флора.

3. Реактивность организма – сепсис развивается чаще всего у ослабленных больных, перенесших тяжелые заболевания и травматичные операции, у которых снижены иммунные силы.

Классификация:

1. По виду возбудителя: стафилококковый, стрептококковый, анаэробный, колибациллярный, протейный и т.д. Кроме того, в последние годы в этиологии сепсиса начинают превалировать условно-патогенные микроорганизмы и смешанная флора.

2. По происхождению:

раневой – при обширных инфицированных ранах;

абдоминальный – при перитонитах, абсцессах брюшной полости;

гинекологический – при острых воспалительных заболеваниях внутренних женских половых органов, после родов;

уросепсис – при острой инфекции мочевыводящей системы;

послеоперационный – вследствие послеоперационных гнойных осложнений;

имплантационный – при инфицировании вводимых или оставляемых в организме материалов (устройства для металлоостеосинтеза переломов, сосудистые катетереры и протезы, клапаны сердца и т.д.);

криптогенный – источник инфекции («входные ворота») обнаружить не удается.

Для хирургического сепсиса характерно наличие инфекционного начала, послужившего причиной развития и прогрессирования синдрома системной воспалительной реакции. О развитии синдрома системной воспалительной реакции можно говорить при наличии минимум двух из следующих четырех клинических признаков:

• Температура тела выше 38 или ниже 36 градусов;

• Частота сердечных сокращений свыше 90 в 1 минуту;

• Частота дыхания свыше 20 в 1 минуту;

• Лейкоцитоз свыше 12,0 * 10 ⁹/л или лейкопения ниже 4,0 * 10 ⁹/л.

Диагноз сепсиса устанавливают при:

1. Устойчивой бактеремии (то есть присутствие живых бактерий в крови);

2. Наличии обширного очага воспалительного процесса.

Тяжелый сепсис устанавливается при:

1. Развитии одной из форм органосистемной недостаточности (синонимы: системная мультиорганная дисфункция, полиорганная недостаточность). Формами такой недостаточности могут быть: острая почечная недостаточность, респираторный дистресс–синдром, кардиогенная недостаточность кровообращения, коагулопатия, и другие.

2. Наличии установленного воспалительного очага.

3. Наличии двух или более признаков синдрома системной воспалительной реакции.

Септический шок – развитие при установленном сепсисе стойкой гипотонии (снижение АД < 90 мм.рт.ст.) в условиях адекватно восполненного объема циркулирующей крови.

Клиника:

Клиническая картина сепсиса накладывается на проявления основного заболевания, при этом основное заболевание, или местный гнойный процесс, имеет затяжное течение, с продолжающимся некрозом тканей, скудным отделяемым, с гнойными плохо дренирующимися затеками, отсутствием или вялыми грануляциями в ране. При этом местный гнойный процесс не купируется или прогрессирует. Отмечаются лимфаденит, лимфангоит, тромбофлебиты.

Общими проявлениями развития сепсиса являются: повышение температуры до 39 – 40 градусов постоянного или гектического характера с ознобами. Быстро развиваются общая слабость, адинамия, тахикардия, падает АД, в анализах крови выявляются анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, растет лейкоцитарный индекс интоксикации, резко повышается СОЭ до 25 – 50 мм/час и более. Характерно увеличение селезенки, увеличение печени и гипербилирубинемия (токсический гепатит), острая почечная недостаточность (олигурия, протеинурия, уремия). Нередко развиваются септическая пневмония, септический эндомиокардит, полисерозит, ДВС-синдром.

Диагностика:

Установка диагноза «сепсис» – это ответственное дело, диагноз устанавливается на классической клинической картине, подтверждается лабораторными и бактериологическими исследованиями. Бактериологическому исследованию подлежат раневое отделяемое, гной из первичных или вторичных очагов, кровь больного. Посев крови на гемокультуру берется на высоте температуры, и без предварительного введения антибактериальных препаратов. На питательных средах гемокультура инкубируется в течение 10 суток. При росте микрофлоры из крови сепсис можно считать доказанным. Отсутствие же роста микрофлоры из крови не исключает наличие сепсиса.

Лечение:

1. Хирургическая санация первичного и вторичных очагов инфекции. При этом раны широко раскрываются, проводится некрэктомия, вскрываются гнойные затеки, рана ведется открыто или гнойная полость широко дренируется, при этом лучше всего установить проточно-аспирационную систему дренажей.

2. Тщательная антисептическая обработка гнойного очага. Полость гнойника обильно промывается растворами фурациллина, физраствором с антибиотиками, перекисью водорода, водным раствором хлоргексидина, раствором гипохлорита-натрия и т.д.

3. Антибактериальная терапия. При сепсисе назначаются антибиотики широкого спектра – аминогликозиды, цефалоспорины 3–4 поколений, комбинация антибиотиков. Назначаются препараты, воздействующие на анаэробную флору – метрагил, метронидазол, трихопол. Антибактериальные препараты вводятся внутривенно, а также эндолимфатически.

Препаратом выбора при лечении сепсиса является антибиотик тиенам, обладающий необычайно широким спектром действия, ввиду чего его можно назначать сразу, до получения результатов бактериологических исследований на чувствительность микрофлоры, что особенно важно при гнойно-септических процессах.

4. Дезинтоксикационная терапия – включает переливание растворов глюкозы, гемодеза, инфузионную терапию на фоне стимуляции диуреза.

5. Гемотрансфузионная терапия: при сепсисе показано переливание крови, плазмы, лейковзвеси. Эффективно переливание препаратов крови – альбумина, растворов аминокислот.

6. Иммуностимуляция – используют иммуноглобулин, антистафилококковый гамма-глобулин, тималин, ретаболил, кортикостероидные гормоны.

7. Антигипоксическая терапия – при сепсисе эффективно применение гипербарической оксигенации (ГБО-терапия), внутривенной инфузии гипохлорита натрия.

8. Ингибиторы протеаз – при сепсисе необходимо инактивировать освобождающиеся протеолитические ферменты. С этой целью назначают контрикал, гордокс, трасилол.

9. Стимуляция функций жизненно важных органов: сердечные препараты, воздействие на легкие, гепатопротекторы, иммунокорректоры, стимуляция деятельности желудочно-кишечного тракта и др.

10. Гравитационная хирургия – занимает при сепсисе важное место, включает ультрафиолетовое облучение крови, внутрисосудистое лазерное облучение крови, гемосорбцию, перитонеальный диализ, лимфосорбцию, плазмаферез, ксеногемосорбцию.