5. Справочный материал: Классификация кишечной непроходимости

I. По происхождению: а) врожденная, б) приобретенная.

II. По клиническому течению:

1) частичная,

2) полная:

а) острая, б) подострая, в) ироническая, г) рецидивирующая.

III. По механизму возникновения:

1. Динамическая. 2. Механическая.

Динамическая кишечная непроходимость

I. Паралитическая, вызванная:

1. Травмой:

а) живота, б) позвоночника,

в) черепа.

2. Острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

3. Почечной, печеночной коликами.

4. Операцией на органах:

а) брюшной полости,

б) забрюшинного пространства.

5. Наркозом.

6. Пищевым отравлением.

7. Заболеваниями центральной нервной системы.

8. Тромбозом сосудов брыжейки (гемодинамическая непроходимость).

9. Переходом спастической формы в паралитическую.

II. Спастическая, вызванная:

1. Спазмофилией.

2. Спайками (вторичный спазм).

3. Инородным телом (вторичный спазм).

4. Травмой живота.

5. Травмой позвоночника и др.

Механическая кишечная непроходимость

I. Обтурационная, вызванная:

1. Новообразованием.

2. Стенозом.

3. Сдавлением извне.

4. Инородным телом.

5. Желчным или каловым камнем.

6. Клубком глистов.

7. Инвагинацией и др.

II. Странгуляционная, вызванная

1. Ущемлением:

а) грыж, б) спаек, в) дивертикулом Меккеля,

г) в карманах брюшной полости и др.

2. Заворотом.

3. Узлообразованием.

4. Инвагинацией и др.

III. Артериомезентериальная непроходимость.

Заворот кишок

1. Формы заворотов:

1. Желудка (0,05%):

а) вокруг продольной оси,

б) вокруг поперечной оси.

2. Тонкого кишечника (64%).

3. Илеоцекального отдела кишечника (5%):

а) вокруг оси слепой кишки,

б) вокруг брыжейки.

4. Поперечно-ободочной кишки (0,5%).

5. Сигмовидной кишки (21%).

Формы инвагинации кишечника

I. По клиническому течению:

1. Острая. 2. Хроническая.

II. По направлению движения головки инвагината:

1. Восходящая (оральная). 2. Нисходящая (анальная).

III. По отделам желудочно-кишечного тракта:

1. Желудок в 12-перстную кишку.

2. Анастомоз в желудок.

3. Тонкой кишки в тонкую.

4. Тонкой кишки в толстую.

5. Толстой кишки в толстую. :

IV. По механизму возникновения:

1. Трехцилиндрическая.

2. Пятицилиндрическая.

3. Семицилиндрическая и т. д.

Стадии заболевания (различной продолжительности в зависимости от формы кишечной непроходимости):

1. Начальная.

2. Компенсации (промежуточная).

3. Терминальная (перитонита).

Разбор темы проводится на примере 2-3 больных. Основными при этом являются больные со спаечной острой кишечной непроходимостью или больные с непроходимостью на фоне рака толстой кишки.

а) Разбор больного с острой кишечной непроходимостью на почве спаечной болезни

Куратор в палате докладывает анамнез больного, отмечает первые признаки заболевания и сроки их появления, их динамику, частоту и выраженность обострения, перенесенные операции на органах брюшной полости.

Докладывая данные осмотра больного при поступлении, интерн (ординатор) обращает внимание на клинические признаки острой кишечной непроходимости (внешний вид, данные ректального исследования). Куратор сообщает также данные лабораторных и специальных методов исследования (лейкоциты крови, обзорная рентгеноскопия брюшной полости).

При этом особое внимание уделяется оценке степени водно-электролитных расстройств и интерпретации лабораторных данных.

Один из интернов (ординаторов) группы на основании приведенных сведений по анамнезу, физикальным данным, результатам лабораторных и специальных методов исследования формулирует диагноз с указанием причины острой, кишечной непроходимости, обосновывает тактику лечения курируемого больного, доказывая целесообразность продолжения консервативной терапии.

Интерн (ординатор) совместно с преподавателем намечают план продолжения терапии, обсуждают основные его принципы, мероприятия, направленные на коррекцию водно-электролитных расстройств с учетом срока от начала заболевания и степени дегидратации и дезинтоксикационную терапию, вопросы питания больного.

б) Разбор больного, оперированного по неотложным показаниям по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости

Куратор докладывает анамнез, акцентируя внимание на выраженности клинических проявлений острой кишечной непроходимости и неэффективность консервативных мероприятий, приводит данные объективного обследования, результаты лабораторных и специальных методов исследования.

Преподаватель организует обсуждение больного, во время которого участники семинара на основании представленных данных (с учетом лабораторных данных и результатов рентгенологического исследования) формируют диагноз и обосновывают тактику лечения курируемого больного, подчеркивая неэффективность консервативного лечения и прогрессирующее течение заболевания. Разбираются оптимальные сроки неотложного вмешательства с учетом времени, необходимого на подготовку больного (дезинтоксикационная терапия и коррекция водно-электролитных расстройств).

Разбираются вопросы интенсивной терапии больных с нарушениями водно-электролитного обмена. Далее участники семинара обсуждают вопрос о выборе метода операции при обтурационной кишечной непроходимости. Обращается внимание на то, что целью хирургического лечения является не только устранение острой кишечной непроходимости, но и удаление опухоли вместе с регионарными лимфоузлами. Обосновывается необходимость правосторонней гемиколэктомии при локализации операбельной опухоли в правой половине ободочной кишки и обходного илеотрансверзоанастомоза при наличии отдаленных метастазов. При раке, расположенном в толстой кишке на участке от восходящей до сигмовидной, при наличии отдаленных метастазов показана двуствольная колостомия. При операбельной опухоли обосновывается целесообразность резекции поперечной ободочной кишки или левосторонней гемиколэктомии с одноствольной колостомией.

Куратор излагает ход операции. Особое внимание уделяется необходимости удаления токсичного кишечного содер­жимого, оценке жизнеспособности кишки и границе резекции кишки.

Во время доклада о послеоперационном ведении больного преподаватель подчеркивает особенности этого периода у больных, перенесших вмешательство на кишечнике, необходимость продолжения коррекции волемических, водно-электролитных нарушений, профилактики пареза желудочнокишечного тракта. Отмечается эффективность целенаправленного консервативного лечения данного вида острой кишечной непроходимости.

В заключение преподаватель, основываясь на клинических примерах, разобранных в ходе занятия, еще раз подчеркивает важность своевременной диагностики острой кишечной непроходимости, ее вида с целью правильного выбора последующей лечебной тактики, что является залогом успешного лечения больных с этой тяжелой патологией.