Утверждаю

Заведующий кафедрой Бычков В.И.

_______________

29.08.2011г.

Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:

Невынашивание беременности.

Факультет педиатрический

Курс 4

Автор (ы):

Зав. Каф., проф. Бычков В.И.

Доц. Шамарин С.В.

Асс. Киселева Е.В.

Тема №8: “Невынашивание беременности. Преждевременные роды. Особенности их ведения, уход за недоношенными детьми” (палата патологии, учебная комната).

Цель занятия. Изучить понятие невынашивания беременности, систему профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, направленных на сохранение беременности.

Мотивация темы занятия. Причина перинатальной гибели в 50-70% - осложнения, обусловленные преждевременными родами, поэтому студентам-педиаторам необходимо иметь представление о невынашивании беременности.

Теория занятия.

Балльная оценка степени тяжести угрозы прерывания беременности по УЗИ (Курск)

	Параметры	0	1	2
1.	Длина шейки матки, мм	40-35	34-30	менее 30
2.	Раскрытие внутреннего зева, мм	закрыт	3-9	10 и более
3.	Толщина нижних отделов передней стенки матки в мм	10-9	8-6	менее 6
4.	Гипертонус миометрия	нет	слабый	выражен
5.	Расположение предлежащей части плода от ниж. сегм. матки, мм	более 5	5 и менее	0
6.	Двигательная активность	в норме	снижена	отсутствует
7.	Локализация плаценты	нормальная	низкая плацентация	предлежание плаценты
8.	Строение плаценты	нормально	единичные инфаркты, кисты, участкики кальцикоза	множественные инфаркты, кисты, участки кальциноза

УЗИ признаки инфицирования по Гречаниновой Е. с соавт. (1988):

1. Неравномерное утолщение плаценты;

2. Неоднородная акустическая плотность ее;

3. Ранняя дольчатость и визуализация базальной пластинки;

4. Неправильная форма расширения межворсинчатых пространств, не соответствующая центрам котиледонов;

5. Определение мекония в ОВ;

6. Многоводие;

7. Увеличение размеров живота позже 35 нед.

Высокий риск инфицирования при наличии 3 и более признаков.

Наиболее информативные клинические признаки ВУИП (Траев с соавт. 1994)

• Многоводие

• Стойкая тахикардия плода

• Гипотрофия плода

• Маловодие (редко)

(Взято из диссертации Ангалевой, Курский университет, 1997г.)

Рекомендации по диагностике и лечению внутриматочной патологии у женщин с привычными выкидышами.

1. Тактика ведения в женской консультации.

На этапе амбулаторного обследования необходимо выделить группу риска по возможному наличию внутриматочной патологии среди пациенток с привычными выкидышами. Ведущими клиническими признаками, позволяющими предполо­жить это являются:

а) низкий массо-ростовой индекс; (22,1 ± 0,4 у № 23,5 ± 0,1)

б) пограничное гирсутное число (7,4 ± 0,6 и в № 4,5 ±0,1)

в) нарушение менструального цикла

г) прерывание беременности в 1 триместре.

1 этап. Диагностика

а) На первом этапе проводится УЗИ - исследование с определением формы матки, длины, ширины, переднезаднего размера, толщины и структуры миометрия величины срединного М"-эха" для диагностики гипоплазии матки, аденомиоза соответствия толщины эндометрия дню менструального цикла.

б) Вне зависимости от результатов ультразвукового исследования (в амбу­латорных условиях) в раннюю фазу пролиферации выполняется диагностическая гистероскопия. При нормальной полости матки обследование направлено выявления других причин патологии — привычного выкидыша. При обнаружении внутриматочной патологии необходимо направление в стационар, имеющее специалистов владеющих эндоскопической хирургией, для коррекции обнару­женного заболевания.

II этап. Эндоскопическое лечение.

1. Хирургическая гистероскопия выполняется в условиях высоко квалифицированного гинекологического стационара, имеющего оборудования и подготовленного специалиста.

2. Подготовка к операции включает полное предоперационное обследование; ликвидацию очагов инфекции.

3. Рассечение спаек 1 степени может производиться без лапароскопического слежения и не требует дальнейшего лечения. При тяжелой спаечной болезни (П-Ш степеней) операцию эндоскопического адгезиолиса производить под контролем лапароскопии. После адгезиолиса при П-Ш степени спаечной болезни в полость матки вводят внутриматочное средство (предпочтительно кольцевидной формы) на 8-12 недель. При сочетании спаечной болезни с хроническим эндометритом и аденомиозом внутриматочное средство противопоказано.

3. При наличии в полости матки перегородки или небольших субмукозных узлов, показана подготовка эндометрия с использованием даназола 600-800мг в сутки в течение 6 недель. Метропластика производится на фоне тонкого атрофичного эндометрия трансцервикальным доступом под лапароскопическим контролем с использованием миомрезектора.

5) В послеоперационном периоде после рассечения спаек П-Ш степени резекции сумбукозных миом, метропластики в первые двое суток показана инфузионная терапия под контролем гемодинамических, биохимических показателей, а также антибактериальные средства. Выписка производится на 4-5 сутки при нормализации общего состояния и лабораторных показателей.

6) Случайные находки, обнаруженные в полости матки (костные фрагменты, лигатура) извлекаются прицельно под контролем гитероскропа. Дальнейшее лечение не требуется.

III этап. Реабилитационное лечение.

1) В послеоперационном периоде после рассечения спаек И-Ш степени резекции субмукозной миомы назначают циклическую гормонотерапию: эстрогены в течение 8-10 дней; во II фазу-гестагены с 16 по 28 день менструального цикла. Гормональная терапия проводится в течение 3 месяцев. Возможно назначение эстроген-гестагенных препаратов. При аденомиозе дановал рекомендуется в течение 6-9 месяцев в дозе 600-800 мг/сутки. Глюкокортикоидные препараты (дексаметазон, преднизалон) назначить под контролем экскреции 17-КС мочой.

2) Пациенткам со спаечной болезнью, хроническим бессимптомным эндометритом, аденомиозом после эндоскопического исследования рекомендуется микроклизмы с тиосульфатом натрия 30%-10,0. Через день с одновременным ведением тампона с димексидом в разведении 1:10 в задний свод влагалища. При наличии бессимптомного эндометрита в комплексе лечения использовать местные орошения полости матки в течение 5-7 дней, антибиотики тетрациклинового ряда (при выявлении микоплазмы, хламидий) в терапевтических дозах в течение 7-10 дней, начиная с первого дня цикла в течении 3 месяцев.

3) Во II фазе менструального цикла назначается курс гипербарической оксегинации в течение 40 мин. под давлением 1,5 атмосферы № 7-10.

4) Контрольная гистероскопия производится через 3 месяца. При наличии в полости матки внутриматочного средства (ВМС) - производится его удаление.

5) Наступление беременности рекомендуется при нормализации полости матки, ликвидации и недостаточности лютеиновой фазы и микрофлоры половых путей.

(Рекомендации по диссертации И.С. Луневой, Курск)

План ведения беременной имеет следующие особенности:

• составляется при первом обращении беременной женщины в женс­кую консультацию (в первой колонке отмечается дата обращения и срок беременности);

• называются все выявленные факторы риска (они записываются "в столбик" во второй колонке), в их числе и факторы риска по невынашиванию беременности;

- указываются те осложнения, которые могут развиться, как следствие выявленных факторов риска (записываются они также, но в третьей колонке);

- записываются (в четвертой колонке) те рекомендации, которые можно дать на основании факторов риска и возможных осложнений бе­ременности, а также те рекомендации, которые даже при отсутствии факторов риска составляют основу диспансерного наблюдения беременной женщины;

• при каждом очередном посещении акушера-гинеколога беременной женщиной проводится коррекция этого плана ведения, в динамике;

• такой план ведения беременной необходимо составлять каждой беременной женщине, взятой на учет по беременности, в том числе и беременной из группы риска по невынашиванию.

2. Наиболее часто встречающиеся и значимые факторы риска развития плацентарной недостаточности при привычном невынашивании беременности, которые могут быть использованы с I триместра беременности (Мамедалиева Н.М., 1993):

• возраст женщины старше 30 лет;

• нарушения менструальной функции (позднее, 15-17 лет, или раннее, 9-10 лет, менархе; нерегулярный менструальный цикл);

• осложненный репродуктивный анамнез (перинатальные потери, рождение детей с признаками гипотрофии и/или гипоксии, неразвивающиеся беременности в анамнезе, бесплодие), короткий интервал между беременностями - менее двух лет;

• наличие структурных изменений матки (аномалии развития, генитальный инфантилизм, воспалительные процессы);

• осложненное течение беременности в I триместре (ранний токсикоз, угроза прерывания с наличием кровянистых выделений из половых путей);

• низкая имплантация плодного яйца (по данным УЗИ);

• локализация плаценты низкая;

• отсутствие реабилитационной терапии вне беременности.

3. Рекомендации в плане ведения беременной, касающиеся особенностей наблюдения за беременной женщиной из группы риска по невынашиванию:

а) при отсутствии признаков угрозы прерывания настоящей беременности:

• ведение менограммы и учет "менструальных" дней (имеется в виду нахождение тех дней, когда у женщины была бы менструация, если бы не было беременности; их количество равно числу характерных для данной женщины дней менструации); учет этих "менструальных" дней важен во время всей беременности, но особенно для 1 ее триместра;

• измерение базальной температуры - до 12 недель беременности;

• определение в моче хорионического гонадотропина в разведении (в 9 – 10 недель беременности выявление пика ХГ);

• желательна плановая госпитализация в 5 - 6, 12 - 16, 20 - 24, 28-30 недель беременности, а также профилактическая госпитализация в сроки предыдущих прерываний беременности (за неделю до них);

• желательно проведение УЗИ по триместрам беременности (до 12 недель, в 20 - 22 недели и в 30 - 32 недели);

• в "менструальные" дни, а также за 3-6 дней до их начала и в течение 3-6 дней после их окончания особенно рекомендуется соблюдение щадящего режима, желательно: исключение половой жизни, прием но-шпы по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 7-10 дней с интервалом в 7-10 дней, использование ректальных свечей с папаверином, пребывание на б/листе;

• контроль функции кишечника, профилактика запоров;

• перевод на легкий труд с ранних сроков беременности;

• по показаниям (после УЗИ) в 30-32 недели беременности - госпитализация для профилактики преждевременных родов (лечение возможной плацентарной недостаточности).

б) При наличии признаков угрозы прерывания настоящей беременности:

• госпитализация обязательна;

• важно своевременное начало лечения, при малейших признаках угрозы прерывания беременности.

Примечание: важна согласованность действий женской консультации и стационара (нельзя отказывать в госпитализации беременной с угрозой прерывания беременности).

4. Различные варианты прерывания беременности (клиника, диагностика):

- выкидыш (ранний — до 12 недель, поздний — 13-27 недель) угрожающий, начавшийся, аборт в ходу, полный, неполный выкидыш;

• преждевременные роды (28-37 недель) угрожающие, начинающиеся, начавшиеся;

• неразвивающаяся беременность (возможна в любом сроке; характерно отставание величины матки от таковой, свойственной для того или иного срока беременности; эмбрион/плод прекратил свое развитие, но самостоятельного плодоизгнания не происходит);

- жалобы (боли, кровяные выделения из половых путей);

- объективные данные при гинекологическом исследовании (характеристика влагалищной части шейки матки, состояние наружного зева, степень открытия шейки матки, характеристика качества и количества выделений из половых путей, слизи, степень ее натяжения);

- результаты дополнительных методов диагностики в 1 триместре беременности:

• снижение базальной температуры до 37 и ниже;

• увеличение КПИ более 5-10%;

• появление слизи в цервикальном канале с ее натяжением до 1-3 см и симптома "зрачка" + — ;

• отсутствие пика ХГ в моче в 9-10 недель беременности;

• снижение в крови концентрации трофобластического глобулина;

• признаки прерывания беременности при УЗИ малого таза;

- объективные данные при позднем выкидыше и преждевременных родах (оценка тонуса матки, излитие вод, данные ультразвуковой допплерометрии и КТГ плода).

5. Принципы гормонотерапии при беременности:

• надо так готовить женщину к беременности, чтобы не приходилось проводить ей во время беременности гормонотерапию (то есть у женщин группы риска по невынашиванию необходимо осуществлять 1 этап диспансеризации - подготовку их к беременности);

• до 5 недель беременности гормонотерапию не проводят;

- желательно проводить во время беременности контроль эстриола и прегнандиола в моче, ХГ в разведении;

• при необходимости - эстрогены в микродозах с 5 недель беременности (например, микрофоллин 1/4 таблетки 1 раз в день);

• при снижении экскреции ХГ в сроки 5-9 недель беременности назначают ХГ по 750-1000 ЕД в/м 2 раза в неделю (под контролем экскреции ХГ);

• по показаниям назначают дюфастон или утрожестан (делают акцент на терапию в менструальные дни).

6. Особенности ведения беременных в зависимости от главного эти­ологического фактора невынашивания беременности:

а) недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (в 1 триместре беременности имеется снижение уровня базальной температуры):

- с 7 недель беременности – дюфастон (по 10 мг 2 раза в день) или утрожестан (интравагинально по 200-400 мг 2 раза/сут ежедневно в 2 приёма в 1 и 2 триместрах беременности). Нельзя применять препараты прогестинового ряда у женщин с гиперандрогенией надпочечникого генеза, так как у них уровень прогестерона в крови превышает норму.

б) генитальный инфантилизм (или гипоплазия матки, пороки ее развития): эстрогены в микродозах с 5 недель беременности + по показаниям ХГ в/м;

в) беременность на фоне стимуляции овуляции (или после операции по поводу СПКЯ, или у беременной с миомой матки): эстрогены противопоказаны, можно только дюфастон или утрожестан по показаниям.

г) При АГС, выявленном до беременности, дексаметазон назначают по 1/4 таблетки в день (под контролем экскреции 17-КС в моче) в течение всей беременности (при выраженной гипофункции яичников у беременных с АГС в ранние сроки (5-6 недель) – возможна сочетанная терапия дексаметазоном и микрофоллином). При гиперандрогении, выявленной в 16, 20 и 28 недель беременности, дексаметазон назначают в эти сроки беременности под контролем экскреции 17-КС в моче, и отмена дексаметазона проводится после нормализации содержания 17-КС (трехразовое исследование через 3-4 дня). У таких беременных обычно прекращают назначение дексаметазона в 32 недели беременности.

д) При низкой плацентации – для обеспечения процесса миграции плаценты с профилактической целью назначают спазмолитики (но-шпа, свечи с папаверином).

Важно соблюдение женщиной лечебно-охранительного режима, прекращение половой жизни, препараты токолитического действия назначают не ранее 16 недель беременности

(в амбулаторных условиях партусистен применяют в малых дозах - по 1/2-1/4 таблетки 1-4 раза в день и обычно после проведенного в стационаре в/венного токолиза).

е) При многоплодной беременности (выявлять ее надо до 29 недель беременности, что возможно при проведении массового ультразвукового скрининга у беременных в сроки 16-24 недель):

- пребывание на больничном листе в течение всей беременности;

- соблюдение беременной лечебно-охранительного режима;

- важно полноценное белковое питание беременной женщины;

- назначение седативной терапии (валериана 1 табл. 2-3 раза в день);

- проведение антианемической терапии (ферретаб, сорбифер, тотема);

- улучшение маточно-плацентарного кровообращения;

- желательна профилактическая госпитализация в 18-22, 28-32 недели беременности, а для подготовки к разрешению – в 35 недель беременности.

ж) При наличии у беременной резус-отрицательной крови (у мужа кровь резус- положительная; у мужа необходимо обязательно определять и группу крови):

- если беременная несенсибилизированна, то обследование на антирезусные антитела проводят в динамике:

• до 20 недель-1 раз в месяц,

• после 20 недель – раз в 2 недели.

Если группы крови у супругов разные и нет других осложнений беременности (угроза выкидыша, поздний токсикоз и др.), то неспецифическую терапию можно не проводить;

если группы крови у супругов одинаковые, необходимо проведение этим беременным неспецифической десенсибилизирующей терапии в течение 2 недель в сроки: 8, 24, 36 недель;

- если беременная сенсибилизированная, но без признаков гемолитической болезни у плода (это женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, у них могут обнаруживаться антирезус-антитела), то обследование на антирезус-антитела у них проводят в динамике:

• до 20 недель - 1 раз в месяц,

• в 20-30недели – 2 раза в месяц,

• после 30 недель - 3-4 раза в месяц (в зависимости от титра антирезус-антител).

Неспецифическая десенсибилизирующая терапия у них проводится также в течение 2 недель в сроки: 8, 16, 24, 28, 36 недель. Кроме неспецифической десенсибилизирующей терапии можно использовать пересадку кожного лоскута от мужа;

- если беременная сенсибилизированная с установленным резус-конфликтом, необходимо её обследование и лечение в условиях специализированного стационара.

Неспецифическая десенсибилизирующая терапия проводиться в сроки 8, 16, 24, 28, 36 недель; титр антирезус-антител контролируется еженедельно или чаще. Обязателен амниоцентез для исследования околоплодных вод. В 32 недели эти беременные подлежат

обязательной госпитализации для определения степени тяжести гемолитической болезни

плода и функциональной оценки его состояния (УЗИ, ФКГ, ЭКГ плода, иммунобиологические и биохимические методы исследования).

Задачи, которые преследует проведение неспецифической десенсибилизирующей терапии:

1. снижение проницаемости капилляров плацентарного барьера для эритроцитов плода и противорезусных антител матери;

2. улучшение состояния плода.

з) При ИЦН:

- показания к хирургическому лечению:

• наличие в анамнезе позднего самопроизвольного выкидыша или преждевременных родов или установление диагноза ИЦН до беременности;

• прогрессирующая при данной беременности несостоятельность шейки матки (по данным клинического обследования): дряблость тканей шейки матки, её укорочение, постепенное увеличение зияния наружного зева и канала шейки матки с раскрытием внутреннего зева;

• данные трансвагинального УЗИ;

- противопоказания к хирургической коррекции ИЦН:

• заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к сохранению беременности;

• разрыв плодных оболочек;

• повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств;

• беременность, осложненная кровотечением;

• уродство плода,

• наличие неразвивающейся беременности;

• 3-4 степень чистоты влагалищного мазка и наличие патогенной микрофлоры в отделяемом из цервикального канала.

Хирургическая коррекция ИЦН проводится в сроки от 11 до 28 недель (индивидуально), с последующим контролем состояния швов после хирургической коррекции ИЦН.

Возможно использование пессариев (нехирургическая коррекция ИЦН): кольцо Гольджи, кольцевидный пессарий. При этом необходимо проводить обработку влагалища

фурацилином, натрия тетраборатом, малавитом каждые 2-3 недели для профилактики инфекции (применение пессариев обычно оправдано при функциональной ИЦН, или после хирургической коррекции ИЦН, для уменьшения давления на шейку матки и профилактики тяжелых последствий ИЦН - свищи, разрывы).

и) Инфекции половых путей:

• санация влагалища при неспецифической инфекции;

• лечение при кандидозе, хламидиозе, микоплазмозе, трихомонозе;

• контрольное исследование на возбудителей вышеуказанных инфекций после проведенного лечения;

• при инфицировании ВПГ - плановое кесарево сечение;

• после санации - контроль состояния плода, плаценты.

7. Профилактика, современная диагностика и коррекция осложнений беременности (например: поздний токсикоз, крупный плод, многоводие, фетоплацентарная недостаточность и др.).

8. В течение беременности важно поддержание доминанты беременности у беременной женщины.

Хронокарта занятия. Контроль подготовки студентов(15 мин); курация женщин в отделении патологии и гинекологии (с маленькими и большими сроками беременности) - 120 мин. Рассматриваются теория занятия (60 мин). Разбор ситуационных задач – 30 мин. Контрольные вопросы (15 мин.).

Оборудование занятия. Истории болезни, вопросы для программированного контроля знаний, ситуационные задачи, рекламные проспекты, УЗ-аппарат.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

• Решение ситуационных задач.

• Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 656 с. (Электронная библиотека)

2. Акушерство: учебник для мед вузов - Айламазян Э.К. - СПб: Спецлит, 2007г. – 99 шт.

Дополнительная литература:

1. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие // Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 456 с. : ил. (Электронная библиотека)

2. Акушерство. Клинические лекции : учебное пособие / Под ред. проф. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с. : ил. (Электронная библиотека)

3. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: [руководство] / [Ю.Э. Доброхотова и др.]; под ред. Ю.Э. Доброхотовой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 312 с. - (Библиотека врача-специалиста). (Электронная библиотека)

4. Руководство к практическим занятиям по акушерству / Под ред. В.Е. Радзинского - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007 (Электронная библиотека)

5. Акушерство и гинекология: - метод рекомендации для студентов - Воронеж, ВГМА – 2007.

6. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Конспект лекций/В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В.Шамарин, Е.В.Киселева, И. И.Ельшина, А. В.Хатунцев, Н.В.Хороших, Е.В.Корж: Воронеж. гос. мед. академия, 2009г.С.203.

7. Тестовый контроль знаний по акушерству. Часть1/В.И.Бычков, С.В.Шамарин, А.В.Хатунцев: Воронеж. гос. мед. академия, 2009г.С.160.

8. Тестовый контроль знаний по акушерству. Часть2/В.И.Бычков, С.В.Шамарин, А.В.Хатунцев: Воронеж. гос. мед. академия, 2009г.С.155.

9. Ситуационные задачи по акушерству. Часть 1. (Методические указания для студентов) /В.И. Бычков, С.В. Шамарин, Е.В. Киселева, Е.В. Корж, А.В. Хатунцев, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2008г., 138с.

10. Ситуационные задачи по акушерству. Часть 2. (Методические указания для студентов) /В.И. Бычков, С.В. Шамарин, Е.В. Киселева, Е.В. Корж, А.В. Хатунцев, И.И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2008г., 142с.