Лекарственная терапия антиангинальными препаратами
К антиангинальным препаратам относятся ß – адреноблокаторы, антагонисты кальция недигидропиридинового ряда, нитраты и нитратоподобные вещества и препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде (миокардиальный цитопротектор – триметазидин (Предуктал).
Блокаторы ß–адренорецепторов, являясь конкурентными антагонистами катехоламинов, снижают симпатическое влияние на ССС. В результате уменьшается ЧСС, сократимость миокарда, АД, а значит, и потребность миокарда в кислороде. Увеличение продолжительности диастолы и снижение диастолического давления в левом желудочке способствуют улучшению коронарного кровотока. Кроме того, блокаторы ß-адрено-рецепторов снижают накопление кальция в клетке, тормозят агрегацию тромбоцитов. Особенно высокой антиангинальной активностью обладают бисопролол, метопролол и небиволол; при их применении отмечается повышение порога фибрилляции желудочков при ишемии. У больных со стенокардией напряжения терапия ß–адреноблокаторами повышает толерантность к физическим нагрузкам. Важно отметить о возможности усугубления течения ИБС при внезапном прекращении лечения
ß–адреноблокаторами – синдроме отмены, поэтому дозу препаратов необходимо снижать постепенно. Возможны побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, диареи, брадикардии, депрессии, расстройств сна, общей слабости, головокружения, иногда – аллергических реакций, бронхоспазма.
Противопоказано применение ß–адреноблокаторов при склонности к бронхоспазму, синусовой брадикардии, при СА-или АВ-блокадах, СССУ, острой сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, тяжёлых нарушениях функции печени, почек, поджелудочной железы.
К антагонистам кальция относятся препараты, тормозящие его ток через клеточную мембрану. Антиангинальный эффект их обусловлен уменьшением потребности
миокарда в кислороде, расширением коронарных артерий, устранением их спазма (устраняется спазм и мозговых, брыжеечных, почечных артерий), защитой кардиомиоцитов от перегрузки ионами кальция. Верапамил (изоптин, финоптин) обладает антиаритмической, антиангинальной и гипотензивной активностью. Противопоказано назначение верапамила при СССУ и др. брадиаритмиях, АВ-блокадах, синдроме WPW, при сердечной недостаточности любой степени! Нельзя применять верапамил вместе с
ß–адреноблокаторами или непосредственно после лечения ими, при дигиталисной интоксикации. Особенно опасно в/в введение препаратов группы верапамила на фоне действия ß–адрено-блокаторов (и наоборот!). Совместное применение сердечных гликозидов и антагонистов кальция (кроме норваска) способствует резкому повышению концентрации в плазме обоих препаратов и усилению их отрицательного действия на АВ-проводимость. Верапамил обладает кумулятивным эффектом. Нифедипин (кордафен, кордипин, коринфар), влияет преимущественно на сосудистый тонус. Препарат наиболее эффективен при вариантной форме стенокардии, а также при артериальной гипертензии. Противопоказано назначение нифедипина при тяжёлом течении ИБС, артериальной гипотензии, выраженном аортальном стенозе, тяжёлых формах сахарного диабета, беременности. Побочные реакции: головная боль, гиперемия лица, сонливость, отёки голеней. У больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий возможно появление или усиление ангинозной боли. Норваск (амлодипин) – пролангированный препарат, обладает выраженной антиангинальной и гипотензивной активностью, большой
продолжительностью действия. Противопоказано назначение при тяжёлой почечной или сердечной недостаточности, во время беременности. Побочные эффекты развиваются редко.
Действие нитропрепаратов описано в опорном конспекте «Нитраты».
Хирургические методы лечения (аортокоронарное шунтирование, баллонная коронарная ангиопластика со стентированием, позволяющая провести дилатацию сосуда с восстановлением его проходимости) показаны при стенокардии, рефрактерной к терапии максимально переносимыми дозами двух-трёх антиангинальных средств, легко индуцируемой ишемии, особенно в сочетании с нарушениями сердечного ритма или проводимости, поражении трёх коронарных артерий с фракцией выброса левого желудочка ниже 50%, стенозе ствола левой коронарной артерии.
Рис. 5, 6. Баллонная коронарная ангиопластика со стентированием.
Рис. 7, 8. Аортокоронарное шунтирование
