Диагноз и дифференциальная диагностика

Главный принцип диагностики крупа состоит в выявлении у конкретного больного 2-х групп, связанных между собой симптомов:

1. признаки инфекционного заболевания (лихорадка, катаральные явления и др.)

2. признаки стенозирующего ларинготрахеита, т.е. наличие триады патогномоничных симптомов: стенотическое дыхание, изменение голоса, лающий кашель.

Диагностическое предположение о крупе возникает, как правило, после того, как у больного появляется стенотическое дыхание. Обнаружение этого симптома подразумевает следующий порядок рассуждений (схема). В пользу вирусного крупа свидетельствует:

• контакт с инфекционным больным

• эпидемиологическая ситуация

• возраст (с 6-ти месяцев до 5 лет)

• круп в анамнезе

• ночное время суток

• отсутствие связи дыхательных расстройств с травмой, приемом пищи, предшествующими неинфекционными заболеваниями. В свою очередь против крупа будет свидетельствовать:

• наличие связи между возникновением расстройств дыхания и предшествующими неинфекционными заболеваниями, приемом пищи, травмой, употреблением лекарственных препаратов, бытовых химических веществ;

• анамнестические данные, выявляющие склонность к аллергическим, истерическим и судорожным реакциям.

Выявление инфекционной болезни влечет за собой выявление «имени» возбудителя, т.к. знание природы, а следовательно, специфических особенностей предполагаемого инфекционного агента, имеет огромнейшее значение.

1. В практической работе особенно важно дифференцировать круп при ОРВИ от дифтерийного крупа. Главными отличительными особенностями дифтерийного крупа являются постепенное начало и стадийность течения. Патологический процесс при этом проходит последовательно три стадии: крупозного кашля (около 2-3 суток), стенотическую (около 1-3 суток) и асфиксическую (несколько часов), тогда как при ОРВИ круп всегда начинается со стеноза гортани. Голос при этом хотя и бывает часто осипшим, но полной афонии не отмечается. При дифтерийном крупе голос стойкий сиплый, а затем и беззвучный, звонкие нотки не прорываются. Дифтерия гортани часто сочетается с дифтерией зева или носа.

Круп при кори встречается редко и, как правило, сочетается с другими манифестными признаками болезни: пятна Филатова-Коплика на слизистой оболочке полости рта, пятнисто-папулезные высыпания на коже и др.

Круп при герпетической инфекции может возникать лишь в тех случаях, когда везикулезные высыпания появляются в области голосовых связок или подсвязочном пространстве. Диагностика в этих случаях существенно облегчается при обнаружении афтозных элементов на языке, деснах, губах и др.

Затруднения при дыхании могут возникать и при поражении носоглотки, формировании заглоточного абсцесса, папилломатозе гортани, бронхиальной астме.

При поражении носоглотки, как это, например, бывает у больных инфекционным мононуклеозом, дыхание не стенотическое с втяжением уступчивых мест грудной клетки, а «хрипящее», через открытый рот, голос звонкий и нет «лающего» кашля. То же можно сказать и в отношении заглоточного абсцесса, для которого также характерно фиксированное положение головы, боли при глотании, выпячивание задней стенке глотки, определяемое при осмотре ротоглотки.

Папилломатоз гортани может напоминать синдром крупа в том случае, если ребенок с папилломатозом заболевает ОРВИ. Но при внимательно собранном анамнезе всегда можно установить, что аналогичные приступы стенотического дыхания и осиплость голоса отмечались у такого ребенка и раньше. Кроме того, у ребенка с папилломатозом гортани осиплость голоса держится довольно долго и после исчезновения явлений стеноза.

2. Диагностика эпиглотита трудна, хотя она имеет принудительное значение, т.к. при этом заболевании ранее введенный антибиотик предотвращает прогрессирование обструкции. Быстрое, в течении нескольких часов, нарастание симптомов стенозирования дыхательных путей на фоне выраженной дисфагии (ребенку трудно глотать даже слюну) и интоксикации с гипертермией до 40⁰С, тахикардией, беспокойством, голос мало изменен, кашля нет. В анамнезе ангина, стоматит, чаще встречается у детей 5-7 лет, вызывает Strept., Staph., H. infl., при ларингоскопии – отек надгортанника. В зеве – темно-вишневая инфильтрация корня языка.

3. При инородном теле дыхательных путей, в отличии от крупа, нет признаков инфекционного процесса. Приступ удушья возникает неожиданно на фоне видимого здоровья, обычно днем во время игры или еды ребенка. Аспирация инородного тела приводит к приступу удушья и приступу кашля, после чего возникает время полного благополучия. Помогает в диагностике прямая ларингоскопия и Rő исследование.

4. Врожденный стридор – своеобразная болезнь раннего возраста, характеризующаяся инспираторным шумом при дыхании. Стридор начинается обычно тот час или вскоре после рождения, уменьшается во II-ом полугодии жизни и сам по себе излечивается к 2-3 годам. Шум при стридоре свистящий, напоминает «воркование голубей», постоянен,  во время сна, в теплом помещении и если ребенок спокоен,  при волнении, крике, кашле. Общее состояние не страдает, дыхание мало затруднено, сосание не страдает, голос сохранен.

В основе заболевания – аномалия наружного кольца гортани, надгортанник мягок, сложен в трубочку, черпало-надгортанные складки приближены друг к другу и образуют как бы ненатянутые паруса, которые при вдохе присасываются в полость гортани, откуда и шум, а при выдохе отклоняются кнаружи и дают выход воздуху.

Актуальность проблемы клиники крупа заключается в остроте развития патологического процесса, что легко объясняет постоянный дефицит времени и высокую вероятность диагностических промахов, как в отношении нозологии болезни, так и в оценке тяжести заболевания.

Правильная оценка тяжести постоянно – обязательное условие адекватности терапевтических действий, т.к. недооценка и переоценка неминуемо отразится на больном, поскольку и бездействие и неоправданная активность одинаково опасны.