Методички к занятию

Характеристика анемии при ХПН:

-нормохромная;

-нормоцитная;

-низкое количество ретикулоцитов;

-в мазке крови могут обнаруживаться эхиноциты;

-нормоклеточный костный мозг;

-концентрация железа в сыворотке обычно нормальный (до проведения гемодиализа).

Диагностика анемии при ХПН:

Анемия в сочетании с клубочковой фильтрацией < 30 мл/мин. и

повышением креатинина > 0,2 ммоль/л у недиабетических пациентов и клубочковой фильтрацией < 45 мл/мин у диабетических пациентов.

Лечение:

1.Лечение ХПН (трансплантация почки, гемодиализ);

2.Эритропоэтин – 80–120 ед./кг в неделю п/к до повышения уровня Hb до

110–120 г/л, затем дозу снижают до 50–100 ед./кг в неделю п/к (неэффективность эритропоэтина может быть связана с дефицитом железа,

фолиевой кислоты, гиперпаратиреозом).

Препараты рекомбинантного эритропоэтина:

–эритропоэтин альфа (Эпрекс, Эпокрин),

–эритропоэтин бета (Рекормон, Эритростим),

–эритропоэтин омега (Эпомакс),

–дарбэпоэтин альфа (Аранесп) – препарат пролонгированного действия.

3. Больным на гемодиализе показаны:

– препараты железа (пероральная форма у этой группы пациентов плохо абсорбируется) – венофер – 1–3 г (в/в) в год под контролем концентрации ферритина;

– фолиевой кислоты;

4. При необходимости проводятся гемотрансфузии.

АНЕМИЯ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Гормоны передней доли гипофиза ответственны за выработку тиреоидных горомонов, андрогенов, кортизола, модулирующих продукцию эритропоэтина. При дефиците любого из перечисленных элементов развивается анемия.

Анемия, возникающая при гипотиреозе, хронической надпочечниковой недостаточности, гипогонадизме, гипопитуитаризме – нормохромная,

нормоцитная, гемоглобин, как правило, не ниже 80 г/л.

Лечение анемии, ассоциированной с эндокринной патологией:

эффективно при заместительной терапии, ответ на терапию медленный

Анемия, вызванная токсичным для костного мозга избытком паратиреоидного гормона при гиперпаратиреозе: лѐгкая нормохромная,

нормоцитная.

АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ – АХБ занимает второе

место в структуре анемий по частоте.

Заболевания, ассоциированные с АХБ:

–аутоиммунные болезни (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, васкулиты, саркоидоз, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);

–инфекции (острые: сепсис, пневмония, септический эндокардит, перитонит;

хронические: остеомиелит, туберкулѐз, абсцесс лѐгкого, ВИЧ;

–опухоли;

–хроническая сердечная недостаточность (анемия обнаруживается у 17%

пациентов с впервые выявленной ХСН и является независимым

прогностическим фактором летальности);

–критические больные (реанимационные пациенты).

Патогенез АХБ: в результате активации иммунной системы (под воздействием инфекции, аутоантител, опухоли) происходит выброс цитокинов и активация макрофагов. Эти процессы имеют ряд последствий:

- нарушение обмена железа. Острофазовый белок гепцидин ингибирует всасывание железа в кишечнике. Кроме того, происходит усиление захвата железа макрофагами, одновременно блокируется экспорт железа из макрофагов, прежде всего в костный мозг. В итоге снижается концентрация железа в сыворотке (при нормальном количестве его в организме);

количество железа для эритропоэза оказывается недостаточным;

-сокращение продолжительности жизни эритроцитов за счѐт активации макрофагов;

-нарушение эритропоэза: ингибируется дифференциация и пролиферация эритроидных предшественников в костном мозге;

-снижение продукции эритропоэтина и уменьшение ответа эритроидных клеток на эритропоэтин.

Клиника АХБ: в большинстве случаев симптомы основного заболевания превалируют над анемией. Анемия, как правило, лѐгкая или средней тяжести.

Лабораторные симптомы АХБ:

–нормохромия, при развитии процесса – гипохромия;

–нормоцитная, при длительном процессе становится микроцитной (у 20– 50% пациентов снижен показатель MCV);

–Hb – 70–110 г/л;

–ретикулоцитопения;

–снижение концентрации железа в сыворотке;

–снижение ОЖСС;

–нормальная или увеличенная концентрация ферритина;

- может обнаруживаться: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево,

ускорение СОЭ, увеличение CРБ.

Диагностика АХБ: диагноз ставится на основе наличия заболевания,

вызывающего анемию, одновременно с исключением других причин анемии

(дефицит железа, витамина В12 или фолиевой кислоты, гемолиз). АХБ, как правило, нормохромная, нормоцитная анемия со сниженной концентрацией

железа в сыворотке, сниженной ОЖСС, нормальной или увеличенной концентрацией ферритина в сыворотке, продолжительностью не менее 1–2

месяцев. При длительном течении болезни анемия трансформируется в гипо-

хромную микроцитную.

Дифференциальная диагностика: снижение концентрации железа при АХБ требует дифференциальной диагностики с ЖДА. Концентрация ферритина в сыворотке и ОЖСС позволяет проводить дифференциальную диагностику АХБ с ЖДА.

Лечение анемии при хронических болезнях:

1.Анемия может быть опасна сама по себе, требуя увеличения сердечного выброса для поддержания системной оксигенации.

2.Анемия ассоциируется с усугублением клинических проявлений, более быстрым прогрессированием, худшим прогнозом при различных состояниях

(например, при сердечной недостаточности).

Принцип 1: Лечение основной болезни – лучший метод решения проблемы АХБ.

Принцип 2: Когда эффективное лечение основной болезни невозможно,

необходима альтернативная стратегия.

Альтернативная стратегия включает:

а) гемотрансфузии (могут использоваться как разовые меры, не превращаясь в средство постоянной терапии);

б) эритропоэтин: I режим: 10 тыс. ед. 3 раза в неделю п/к;

II режим: 30–40 тыс. ед. 1 раз в неделю;

в) внутривенные препараты железа.

До недавнего времени считалось, что препараты железа при лечении АХБ не показаны. В 2006 г. были опубликованы рекомендации экспертов Европы и США по применению препаратов железа при АХБ:

– эффективность эритропоэтина увеличивается при совместном применении с внутривенными препаратами железа, которое может ускорить или усилить ответ на эритропоэтин;

–использование препаратов железа в/в может снизить дозу эритропоэтина необходимую для достижения эффекта;

–в некоторых случаях внутривенное введение препаратов железа без эритропоэтина может обеспечить существенное улучшение;

–не должны применяться при активном сепсисе !

- внутримышечные и оральные препараты железа не должны

применяться при АХБ из-за побочных эффектов и низкой эффективности.

Оценка эффективности терапии (через 4 недели):

1.если прирост Hb < 10 г/л – повторная оценка статуса железа,

2.при достижении Hb – 120 г/л – поддерживающая доза,

3.если нет ответа через 8 недель терапии при отсутствии дефицита железа –

рефрактерность к эритропоэтину.

АНЕМИЯ ПРИ ИНФИЛЬТРАТИВНЫХ ПРОЦЕССАХ

Причины: анемия связана с инфильтрацией костного мозга опухолью,

фиброзом или гранулѐмой (милиарный туберкулѐз, саркоидоз). Наиболее частой причиной являются метастазы карциномы в костный мозг. Кроме того, причинами могут выступать гематологические заболевания (лейкозы),

метаболические болезни (болезнь Гоше, другие заболевания накопления липидов).

Клиника анемии при костномозговой инфильтрации:

а) анемический синдром,

б) симптомы инфильтративной болезни:

–оссалгии;

–патологические переломы костей;

–проявление гиперкальциемии (тошнота, мышечная слабость, ступор).

Характеристика анемии:

-анемия лѐгкая или умеренная,

-могут выявляться эритроциты каплевидной формы,

-могут обнаруживаться незрелые лейкоциты, эритрокариоциты

(нормобласты) и мегакариоциты, так называемая “лейкоэритробластическая картина крови”,

- количество лейкоцитов и тромбоцитов может быть как низким, так и высоким.

Диагностика анемии при костномозговой инфильтрации:

–Биопсия костного мозга (трепанобиоптат) – наиболее информативная диагностическая процедура, выявляет опухолевые клетки, фиброз или гранулѐму. При подозрении на костномозговую инфильтрацию в некоторых случаях может потребоваться несколько биопсий.

–Пункция костного мозга во многих случаях помогает выявить опухолевые клетки. Но процедура может быть технически невыполнима при выраженном фиброзе (невозможно проколоть грудину, либо получить аспират – “сухой”

пунктат).

Лечение:

–Необходимо лечение основной болезни. В некоторых случаях эффективна терапия эритропоэтином (10 тыс. ед. 3 раза в неделю или 40 тыс. ед. в неделю п/к).

Прогноз: при метастазах опухоли в костный мозг – плохой. При гематологических опухолях в случае ответа на терапию возможно полное восстановление гемопоэза.

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ КОСТНО-МОЗГОВОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ

АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Апластическая анемия характеризуется панцитопенией в периферической крови и аплазией костного мозга. Частота развития апластической анемии: 1–2 случая на 1 млн. жителей в год. В основе патогенеза – аутоиммунная агрессия по отношению к гемопоэзу.

Формы апластической анемии:

-врожденная (анемия Фанкони и др.);

-приобретенная (связанная с радиацией, химическими веществами

(бензол), лекарствами, вирусными инфекциями; чаще – идиопатическая).

Клиника апластической анемии:

I. Анемический синдром (см. подробнее стр. 9).

II. Геморрагический синдром (обусловлен тромбоцитопенией):

–геморрагии на коже, слизистых, на глазном дне, в склеры;

–носовые, дѐсенные, маточные, реже желудочно–кишечные кровотечения,

гематурия.

III. Инфекционные осложнения (обусловлены нейтропенией):

-некротическая ангина, пневмония, сепсис и др.

Лабораторные симптомы апластической анемии:

– анемия чаще нормохромная;

– ретикулоцитопения;

– лейкопения, обусловленная гранулоцитопенией;

– тромбоцитопения;

– в пунктате грудины клеточность резко снижена, хотя может быть и нормальной при попадании в так называемый “горячий карман”;

– в трепанобиоптате костного мозга – диффузное заполнение костномозговых полостей жировыми клетками.

Диагностика апластической анемии: диагноз устанавливается только на основании обнаружения аплазии в трепанате костного мозга.

Критерии диагноза:

1.Hb < 100 г/л;

2.лейкоциты < 3,5 х109/л, гранулоциты < 1,5х109/л;

3.тромбоциты < 50 х109/л.

Диагноз считается достоверным при наличии двух из трѐх параметров в

сочетании с гипоплазией костного мозга в трепанате.

Дифференциальная диагностика:

-иммунные цитопении: основа диагноза: нормальная или повышенная клеточность в трепанате.

-апластические варианты острого лейкоза и т-клеточная лимфома: основа диагноза: определение в гистологических препаратах опухолевых клеток.

-рефрактерная цитопения и вариант МДС: основа диагноза: гипоплазия костного мозга, признаки трѐхростковой дисплазии и цитогенетические нарушения.

Лечение апластической анемии

1.Трансплантация костного мозга (проводится больным моложе 45 лет при наличии HLA-совместимого родственного донора).

2.Иммуносупрессивная терапия (антилимфоцитарный глобулин (АЛГ: 15–

20–40 мг/кг – 5 дней) в сочетании с циклоспорином А (5–10 мг/кг не менее года) и метипредом (в течение первого месяца терапии)); первый месяц лечение проводится в условиях стерильной палаты.

3. Спленэктомия (при неэффективности АЛГ).

4.Симптоматическая терапия:

–гемотрансфузии;

–тромбомасса;

–лечение инфекционных осложнений;

–гранулоцитарный колониестимулирующий фактор.

Эффективность терапии. При ТКМ пятилетняя выживаемость составляет 72% , при иммуносупрессивной терапии – около 50%.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

продолжительностью жизни эритроцитов при нормальной или повышенной

их продукции костным мозгом.

2.4. токсическая анемия (мышьяк, медь, свинец, хлораты,

яды змей и пауков и др.),

2.5.болезнь Вильсона (ГА может быть первым проявлением болезни, встречается у 15% больных11),

2.6.шпороклеточная анемия при болезнях печени,

2.7.гипофосфатемия,

2.8.анемия, индуцированная физическими агентами (тер-

мический ожог, радиация),

2.9.гиперспленизм.

Гемолиз может быть внутриклеточным (экстраваскулярным),

внутрисосудистым.

Для гемолиза характерны:

–повышение непрямого билирубина,

–повышение уробилина в моче и стеркобилиногена в кале,

–снижение гаптоглобина в сыворотке,

–увеличение количества ретикулоцитов,

–нормобласты в крови,

–эритроидная гиперплазия в костном мозге.

Для внутрисосудистого гемолиза специфичны:

–свободный гемоглобин в крови,

–метгемоглобинемия,

–гемоглобинурия,

–гемосидеринурия.

Внутрисосудистый гемолиз развивается при трансфузии несовместимой крови по антигенам АВ0 и Rh, гемолизиновой АИГА, ПНГ,

гемолитическом кризе при дефиците Г6ФД, холодовой гемоглобинурии.

Смешанный гемолиз возникает при микроангиопатической гемолитической анемии (МАГА): начинается в сосудах, происходит