Методички к занятию
.pdf
7
Острый алкогольный гепатит (ОАГ) – острое дегенеративное и воспалительное поражение печени, обусловленное алкогольной интоксикацией, морфологически характеризующееся преимущественно центродольковыми некрозами, воспалительной реакцией с инфильтрацией портальных полей преимущественно полинуклеарными лейкоцитами и обнаружением в гепатоцитах алкогольного гиалина (телец Мэллори).
Заболевание развивается преимущественно у мужчин,
злоупотребляющих алкоголем не менее 5 лет. Однако при употреблении больших количеств алкоголя острый алкогольный гепатит может развиться очень быстро. К острому алкогольному гепатиту предрасполагает отягощенность в плане алкоголизма и алкогольного поражения печени. Как правило, алкогольный гепатит начинается остро после предшествующего запоя, быстро появляются боли в области печени, желтуха, тошнота, рвота.
Морфологические признаки ОАК:
-характерно перивенулярное поражение гепатоцитов, или поражение третьей зоны (микроциркуляторной периферии) печеночного ацинуса Раппопорта; наблюдается некроз печеночных клеток преимущественно в центре печеночных гексогональных долек;
-баллонная дистрофия гепатоцитов характеризуется набуханием отдельных гепатоцитов с увеличением их размеров, просветлением цитоплазмы и кариопикнозом. Развитие баллонной дистрофии связано прежде всего с задержкой белка в цитоплазме клетки. Этанол оказывает стимулирующее влияние на эндоплазматическую сеть, что приводит к увеличению микросомального протеина. Одновременно под влиянием ацетальдегида ингибируется активность ферментов пластинчатого комплекса. Это способствует задержке растворимых белков и воды в гепатоцитах;
-тельца Мэллори (алкогольный гиалин) обнаруживаются центролобулярно и хорошо выявляются с помощью трехцветной окраски по Мэллори. Алкогольный гиалин формируется как в цитоплазме печеночных
8
клеток, так и внеклеточно. При электронно-микроскопическом исследовании выявлено, что алкогольный гиалин может иметь фибриллярное, мелко- и
крупногранулярное строение. Выявление алкогольного гиалина характеризует тяжесть поражения печени. Кроме того, алкогольный гиалин,
обладая антигенными свойствами, подключает иммунные механизмы прогрессирования процесса;
-воспалительная инфильтрация полинуклеарными лейкоцитами с небольшой примесью лимфоцитов определяется внутри дольки и в портальных трактах. Внутри дольки лейкоциты обнаруживаются в очагах некроза гепатоцитов и вокруг клеток, содержащих алкогольный гиалин. Это явление связывают с лейкотоксическим эффектом алкогольного гиалина. В
стадии стихания острого алкогольного гепатита алкогольный гиалин встречается реже. При наличии гиалина сохраняются признаки альтерации гепатоцитов и воспалительная инфильтрация лейкоцитами, однако инфильтрация значительно уменьшается, в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги. Выявляется центролобулярный фиброз;
-перицеллюлярный фиброз – важный признак алкогольного гепатита, а
его распространенность – главный фактор в прогнозировании болезни.
Установлено, что алкоголь и его метаболиты могут давать фиброгенный эффект. По ходу синусоидов и вокруг гепатоцитов откладывается фиброзная ткань. Клетки Ито, фибробласты, гепатоциты и клетки-миофибробласты синтезируют различные типы коллагена и неколлагеновых белков.
Для определения тяжести гепатита используется коэффициент Меддрей, вычисляемый как:
4,6 х (разность между протромбиновым временем у больного и в контроле) + сывороточный билирубин в ммоль/л
У больных со значением этого коэффициента более 32 вероятность летального исхода превышает 50%.
10
-общий анализ крови: лейкоцитоз с увеличением количества нейтрофильных лейкоцитов и палочкоядерным сдвигом;
-биохимия крови: гипербилирубинемия с преобладанием конъюгированной фракции, повышение активности в сыворотке крови аминотрансфераз (преимущественно аспарагиновой), щелочной фосфатазы, γ-глютамилтранспептидазы, снижение содержания альбуминов и повышение
γ–глобулинов;
Холестатический гепатит
Этот вариант ОАГ встречается в 5-13% случаев, сопровождается симптомами внутрипеченочного холестаза:
-интенсивный кожный зуд;
-желтуха;
-темная моча;
-светлый кал (ахолия);
-может быть повышение температуры тела;
-В крови значительно повышено содержание билирубина за счет конъюгированной фракции, холестерина, триглицеридов, щелочной фосфатазы, γ-глютамилтранспептидазы; наряду с этим повышение активности аминотрансфераз невелико.
Уряда больных острым алкогольным гепатитом наблюдается синдром,
трудно отличимый от острого холангита или механической желтухи:
лихорадка, боль в правом подреберье, иногда с мышечной защитой,
выраженный лейкоцитоз, значительное повышение активности щелочной фосфатазы.
Хронический алкогольный гепатит
Существуют различные точки зрения в отношении терминологии этого вида алкогольного поражения печени. JI. Г. Виноградова (1990) приводит следующее определение: «хронический алкогольный гепатит» — термин,
которым обозначаются рецидивы острого алкогольного гепатита,
возникающие на фоне неполностью завершившейся предшествующей
11
атакиОАГ и приводящие к своеобразному поражению печени с чертами хронического гепатита.
С. Д. Подымова (1993) подчеркивает, что при гистологическом исследовании можно выделить две формы хронического алкогольного гепатита: хронический персистирующий и хронический активный.
Морфологически хронический персистирующий алкогольный гепатит
сочетает характерные черты алкогольного гепатита с умеренным перицеллюлярным и субсинусоидальным фиброзом в третьей зоне ацинарной печеночной дольки, расширением портальных протоков,
портальным фиброзом, небольшой портальной инфильтрацией. В
клинической картине отмечаются снижение аппетита, неинтенсивные боли в области печени, отрыжка, общая слабость, небольшое увеличение печени,
нерезкое повышение активности в сыворотке кровиγ-глютамилтранспе-
птидазы.
Хронический алкогольный активный гепатит гистологически сочетает признаки алкогольного гепатита с активным фиброзом и гиалиновым некрозом в печеночных дольках, возможны мостовидные и мультилобулярные некрозы при высокой активности патологического процесса. Клинические проявления характеризуются выраженной слабостью, отсутствием аппетита, тошнотой и рвотой, болями в области печени, желтухой, увеличенной, плотной и болезненной печенью. Можно выявить гинекомастию, гипогонадизм, контрактуру Дюпюитрена,
периферическую полинейропатию, пальмарную эритему, сосудистые звездочки, спленомегалию. Характерны значительные изменения функциональных проб печени, в частности, высокая активность в сыворотке крови γ-глютамилтранспсптидазы, аминотрансфераз (более значимое повышение АсАТ, отражающее поражение митохондрий), повышение содержания в крови иммуноглобулина А.
Выявляется положительная реакция на С-реактивный белок, наличие антинуклеарного фактора, повышение концентрации иммунных
12
комплексов, определяется активность комплемента СН-50, С3-, С4-
компонентов комплемента. Для неинвазивной диагностики фиброза печени использют определение компонентов экстрацеллюлярного матрикса
(проколлаген I, проколлаген III, пропептид, ламинин, трансформирующий фактор роста β), протромбинового времени, аполипопротеина А-1 (АроА-1),
α2-макроглобулина, индекса РЕА, определяемого по комбинации протромбинового индекса, γ-глютамилтранспептидазы и АроА-1.
К новым маркерам диагностики алкогольной болезни печени относится углеводно-дефицитный трансферрин. При употреблении алкоголя в дозе более 60 г в день чувствительность данного показателя у мужчин составляет 81% (у женщин он менее информативен).
Хронический алкогольный гепатит может прогрессировать в цирроз печени даже в условиях воздержания от алкоголя в связи с присоединением аутоиммунных механизмов - сенсибилизации Т-лимфоцитов к алкогольному гиалину.
Фульминантныйвариант
Фульминантный вариант ОАГ характеризуется тяжелым, быстрым,
прогрессирующим течением. Больных беспокоит резко выраженная общая слабость, полное отсутствие аппетита, интенсивные боли в области печени и эпигастрия, высокая температура тела, быстро нарастает желтуха, развивается асцит, печеночная энцефалопатия, почечная недостаточность, возможны геморрагические явления. Лабораторные данные отражают выраженный синдром цитолиза гепатоцитов
(повышение в сыворотке крови активности аминотрансфераз, фруктозо-1-
фосфатальдолазы), гепатоцеллюлярной недостаточности (снижение содержания в крови альбумина, удлинение протромбинового времени),
воспаления (значительное увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).
15
- имеются системные проявления хронической алкогольной ин-
токсикации (периферическая полинейропатия; мышечные атрофии;
поражения сердечно-сосудистой системы с гипердинамическим синдромом - тахикардией, одышкой; хронический панкреатит;
энцефалопатия, нефропатия, гиперемия лица с расширением кожных капилляров, особенно в области носа и др.).
Лечение алкогольного жирового гепатоза
Основное условие эффективного лечения – полное воздержание от приема алкоголя. Необходимо полноценное питание с добавлением поливитаминов (особенно фолиевой кислоты и тиамина). При выполнении всех врачебных рекомендаций стеатоз печени может полностью регрессировать с восстановлением нормальной функции органа.
Препаратами выбора являются метаболические лекарственные средства, гепатопротекторы. Применяют «эссенциальные» фосфолипиды и их препараты (эссенциале Н, фосфоглив).
Эссенциале Н – гепатопротектор;
Механизм действия и основные эффекты:
Обеспечивает печень с нарушенной метаболической активностью высокой дозой готовых к усвоению высокоэнергетических
«эссенциальных» фосфолипидов, которые:
-являются основными элементами в структуре мембраны и органелл клеток печени;
-оказывают нормализующее действие на метаболизм липидов, белков
ина дезинтоксикационную функцию печени;
-восстанавливают и сохраняют клеточную структуру печени и фосфолипидзависимые энзиматические системы;