- •Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
- •Учебное задание
- •1. Тема: сепсис.
- •3. Задачи занятия:
- •Классификация и диагностика сепсиса
- •Диагностика сепсиса:
- •Лечение сепсиса
- •Гемодинамическая поддержка:
- •Интенсивная терапия (ит)
- •Основные принципы:
- •Респираторная поддержка:
- •Кортикостероиды:
- •Контроль гликемии:
- •Методы экстракорпоральной детоксикации:
- •Приложение
- •Расширенные клинико-лабораторные критерии сепсиса
- •Экстренная оценка физиологических функций apache II (1985)
- •Шкала sofa (1994г.)
- •Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с установленным первичным очагом
- •Рекомендации по этиотропной терапии сепсиса
- •5. Контрольные вопросы по теме:
- •6. Задания и методические указания к их выполнению:
- •7. Вопросы к итоговым контролям по данной теме:
- •8. Литература для подготовки темы:
Шкала sofa (1994г.)
Sepsis-related Organ Failure Assessments Score / Sequential Organ Failure Assessment
Оценка |
Показатель |
1 балл |
2 балла |
3 балла |
4 балла |
Оксигенация |
PaO2/FiO2, мм рт.ст. |
<400 |
<300 |
<200 |
<100 |
Сердечно-сосудистая система |
Среднее АД, мм рт.ст. или вазопрессоры, мкг/кг/мин |
<70 |
Дофамин < 5 или добутамин |
Дофамин 5-15 или норадреналин < 0.1 |
Дофамин >15 или норадреналин > 0.1 |
Коагуляция |
Тромбоциты, тыс/мкл |
<150 |
<100 |
<50 |
<20 |
Печень |
Билирубин, ммоль/л |
20-32 |
33-101 |
102-201 |
>204 |
Почки |
Креатинин, мкмоль/л |
100-171 |
171-299 |
300-440 |
>440 |
ЦНС |
Шкала Глазго, баллы |
13-14 |
10-12 |
6-9 |
<6 |
Интерпретация результатов оценки по шкале SOFA |
|||||
Число систем |
Балл SOFA |
Летальность |
Число систем |
Балл SOFA |
Летальность |
0 |
0-2 |
до 9% |
3 |
9-12 |
до 69% |
1 |
3-4 |
до 22% |
4 и более |
13 и более |
83% и более |
Таблица 5
Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с установленным первичным очагом
Локализация первично-го очага |
Характер инфекции |
Средства 1-го ряда |
Альтернативные средства |
Брюшная полость
|
Внебольничная |
Амоксициллин/клавуланат +/-аминогликозид (гентамицин, нетилмицин) Цефотаксим + метронидазол Цефтриаксон + метронидазол |
Ампициллин/сульбактам +/-аминогликозид (гентамицин, нетилмицин) Левофлоксацин + метронидазол М Моксифлоксацин Офлоксацин + метронидазол Пефлоксацин + метронидазол Тикарциллин/клавуланат Цефуроксим + метронидазол +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин) Эртапенем |
Нозокомиальная APACHE <15, без ПОН |
Цефепим + метронидазол Цефоперазон/сульбактам |
Имипенем Левофлоксацин + метронидазол Меропенем Цефтазидим + метронидазол Ципрофлоксацин + метронидазол |
|
Нозокомиальная APACHE > 15 и/или ПОН |
Имипенем Меропенем |
Цефепим + метронидазол Цефоперазон/сульбактам +/-амикацин Ципрофлоксацин + метронидазол +/- амикацин |
|
Легкие
|
Нозокомиальная пневмония вне ОРИТ |
Левофлоксацин Цефотаксим Цефтриаксон |
Имипенем Меропенем Офлоксацин Цефепим Эртапенем |
Нозокомиальная пневмония в ОРИТ, АР ACHE < 15, без ПОН |
Цефепим Цефтазидим + амикацин |
Имипенем Меропенем Цефоперазон/сульбактам +/-амикацин Ципрофлоксацин +/- амикацин |
Таблица 5 (продолжение)
Легкие
|
Нозокомиальная пневмония в ОРИТ, АРАСНЕМ5 и/или ПОН* |
Имипенем Меропенем |
Цефепим +/- амикацин |
Кожа, мягкие ткани, кости |
III уровень поражения (кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы) |
Амоксициллин/клавуланат Левофлоксацин +/-клиндамицин или метронидазол |
Имипенем Меропенем Эртапенем Цефепим + клиндамицин или метронидазол Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол
|
Кожа, мягкие ткани, кости
|
С вовлечением костей |
Имипенем Меропенем Цефепим + метронидазол или клиндамицин |
Левофлоксацин + метронидазол Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол |
Некротизирующие инфекции |
Имипенем Меропенем |
Цефепим + клиндамицин Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин |
|
Укусы |
Амоксициллин/клавуланат |
Доксициклин |
|
На фоне трофических нарушений |
Предложить однозначные рекомендации по лечению данной группы инфекций не представляется возможным, в связи с крайним разнообразием клинических форм и этиологии. Для выбора режима антибактериальной терапии необходима консультация специалистов по антибактериальной терапии. |
||
Почки
|
Внебольничный |
Офлоксацин Цефотаксим Цефтриаксон |
Левофлоксацин Моксифлоксацин Ципрофлоксацин |
Таблица 5 (продолжение)
Почки
|
Нозокомиальный** |
Левофлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин |
Имипенем Меропенем Цефепим |
После спленэкто-мии |
|
Цефотаксим Цефтриаксон |
Амоксициллин/клавуланат Имипенем Левофлоксацин Меропенем Цефепим |
ЦНС |
Внебольничные инфекции, в том числе открытые травмы черепа и позвоночника |
Цефотаксим Цефтриаксон |
Меропенем Хлорамфеникол |
ЦНС |
Нозокомиальные инфекции* |
Меропенем Цефепим |
Пефлоксацин Хлорамфеникол |
Катетер ассоциированный |
|
Ванкомицин Линезолид |
Оксациллин + гентамицин Цефазолин + гентамицин Рифампицин + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол) Фузидиевая кислота + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол) |
Примечание:
* При высоком риске MRSA следует обсудить целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии; линезолид характеризуется лучшим проникновением в ткань легких и ЦНС.
** Пациенты с апостематозным пиелонефритом должны получать антибактериальную терапию по программе нозокомиального пиелонефрита.
Таблица 6
Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса
Антимикробные препараты |
Дозы |
Пенициллины Бензилпенициллин Ампициллин Оксациллин |
1-2 млн. ЕД 6 раз в сутки (стрепт. инфекция) 4 млн. ЕД 6-8 раз в сутки 2 г 4-6 раз в сутки 2 г 4-6 раз в сутки |
Цефалоспорины I— III поколения без антисинегнойной активности |
|
Цефазолин Цефотаксим Цефтриаксон Цефуроксим |
2 г 2-3 раза в сутки 2 г 3-4 раза в сутки* 2 г 1 раз в сутки* 1,5 г 3 раза в сутки |
Цефалоспорины III-IV поколения с антисинегнойной активностью |
|
Цефепим Цефтазидим Цефоперазон |
2 г 2 раза в сутки 2 г 3 раза в сутки 2-3 г 3 раза в сутки |
Карбапенемы |
|
Имипенем Меропенем Эртапенем |
0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки 1 г 1 раз в сутки |
Комбинации β-лактамов с ингибиторами β-лактамаз |
|
Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Тикарциллин/клавуланат Цефоперазон/сульбактам |
1,2 г 3-4 раза в сутки 1,5 г 3-4 раза в сутки 3,2 г 3-4 раза в сутки 4 г 2 раза в сутки |
Аминогликозиды |
|
Амикацин Гентамицин Нетилмицин |
15 мг/кг в сутки** 5 мг/кг в сутки** 4-6 мг/кг в сутки** |
Фторхинолоны |
|
Левофлоксацин Моксифлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Ципрофлоксацин |
500-1000 мг 1 раз в сутки 400 мг 1 раз в сутки 400 мг 2 раза в сутки 400 мг 2 раза в сутки 400-600 мг 2 раза в сутки |
Препараты с антистафилококковой активностью |
|
Ванкомицин Линезолид Рифампицин Фузидиевая кислота |
1 г 2 раза в сутки 600 мг 2 раза в сутки 300-450 мг 2 раза в сутки 500 мг 4 раза в сутки |
Препараты с антианаэробной активностью |
|
Клиндамицин Линкомицин Метронидазол |
600-900 мг 3 раза в сутки 600 мг 3 раза в сутки 500 мг 3-4 раза в сутки |
Препараты с противогрибковой активностью |
|
Флуконазол
Амфотерицин В
Амфотерицин В липосомальный Каспофунгин |
6-12 мг/кг/сутки - внутривенная инфузия со скоростью не более 10 мл/мин 0,6-1,0 мг/кг/сутки - внутривенная инфузия в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/ч 3 мг/кг 1 раз в сутки
В первый день - 70 мг 1 раз в сутки, затем - по 50 мг 1 раз в сутки |
Таблица 7