3.10. Другий хірургічний етап

Забезпечення доступу до заглушки імплантату й заміні її циліндричним гвинтом (формувачем ясна) проводиться на нижній щелепі через 3, а на верхній через 6 місяців.

Втручання виробляється під інфільтраційною анестезією. Доступ до заглушки забезпечується за допомогою невеликого розрізу слизової оболонки або ж за допомогою рвана. Заглушка вигвинчується, внутрішнє різьблення імплантату промивається й у неї вгвинчується циліндричний формувач ясен. Він проходить через слизову оболонку й розташовується вище її рівня, принаймні, на 1мм.

Через 10 - 13 днів, після утворення навколо формувача ясен манжетки слизової оболонки, його вигвинчують і заміняють відповідної абатменом. Це втручання не є хворобливим і не вимагає анестезії. Після цього виготовляється ортопедична конструкція.

3.11. Протезування на імплантатах

Протезування є завершальним етапом і кінцевою метою всього комплексу лікувальних процедур, що називається дентальною імплантацією.

Розділяють три основних типи конструкцій з опорою на імплантати:

1. Незнімна. Протез не може бути снять без ушкодження конструкції або імплантату (мал. 3.11.1).

2. Знімна. При застосуванні на беззубій щелепі, вона дозволяє за допомогою двох або чотирьох імплантатів домогтися стабілізації повного знімного протеза (мал. 3.11.2).

3. Умовно-знімна. Пацієнт не має потреби в знятті протеза, але лікар, при необхідності, може розбирати конструкцію без ушкодження її або імплантату для корекції або профілактики пролежнів під протезом (мал. 3.11.3).

Конструкції, які фіксуються на імплантатах, розділяють по наступних видах:

А. Одиночні. Відсутність одного зуба відшкодовується металокерамічною або іншою суцільнолитою коронкою (див. мал. 3.11.1).

Б. Мостовидні протези. Являють собою комбінацію коронок на абатментах імплантатів і проміжну частину, що їх з'єднує. У переважній більшості випадків застосовуються металокерамічні мостовидні протези, які оптимально сполучають високу міцність й естетичність (див. мал. 3.11.3).

В. Бюгельні протези. Вони комбінують опору на імплантати й м'які тканини протезного ложа. Опора на слизову досягається за рахунок обертових пристосувань. Використається не більше двох кульових аттачменов або одиночних рейкових аттачменов з еліпсоїдної патрицей (мал. 3.11.4).

Д. Повні знімні протези (мал. 3.11.5).

Планування протезування.

Оптимальний тип ортопедичної конструкції необхідно планувати ще до операції на підставі даних клінічного й рентгенологічного досліджень. Характер дефектів зубних рядів визначає місце установки імплантатів, форму й розміри конструкції. Однак основна робота лікаря ортопеда-стоматолога починається зі зняття діагностичних відбитків, що остаточно визначає тип конструкції, естетический вид протеза, систему його фіксації й оклюзію.

Варіанти установки знімної або незнімної конструкції обговорюються з пацієнтом, вони залежать від кількості необхідних імплантатів і можливості їхньої установки.

При плануванні імплантації й визначенні типу протеза необхідно пам'ятати, що незнімний протез має більше естетичний вид, краще сприймається пацієнтом й ефективніше відновлює функції зубного ряду. Він дозволяє зберегти висоту альвеолярного відростка, гарна якість кісткових тканин й у меншому ступені передає на імплантат бічні рухи.

Знімний або умовно-знімний протез показаний, коли стан тканин порожнини рота пацієнта не дає можливості застосовувати імплантацію в максимальному обсязі. Він також може застосовуватися при обмежених фінансових можливостях пацієнта (так називана "соціальна конструкція").

У випадку значної атрофії альвеолярного відростка, необхідно прагнути встановлювати імплантати так, щоб пацієнт, по можливості, міг носити незнімну конструкцію на імплантатах. Бажано, щоб спочатку він паплюжив знімний протез, до якого міг би адаптуватися в період остеоінтеграції імплантатів. Згодом можна встановити абатмени й, залежно від погодженого плану лікування, знімний, умовно-знімний або незнімний протез.

Зовсім недавно широку популярність завойовували плоскі імплантати (мал. 3.11.6). У сучасних системах імплантації прагнуть передбачати гвинтове з'єднання абатмена з литим мостоподібн протезом (мал. 3.11.7). Якщо конструкція має кілька опор на імплантатах, то расцементировка або резорбція хоча б одного з них може викликати зняття всієї конструкції. Тому, фіксуючи конструкцію на цемент, необхідно мати достатню кількість опор і бути впевненим, що вони витримають навантаження. Крім того, у випадку фіксації конструкцій на цементі, виникають труднощі при поломці протеза або необхідності ревізії імплантату.

У випадку використання умовно-знімної конструкції на гвинтах, при виникненні проблем на одній з опор, а також з метою профілактики, зняття конструкції із всіх її опор здійснюється легше. Крім того, вона більше зручна для відходу й гігієни. У зв'язку із цим, при повній адентіїі доцільніше проводити умовно-знімне протезування.

Необхідно прагнути до попередньої побудови конструкції протезів на діагностичній моделі пацієнта (хірургічному шаблоні). На ній зручно визначитися з діаметром, довжиною й установкою імплантатів. Таким чином, вибір оптимальної конструкції дозволяє рівномірно розподілити навантаження на імплантати з обліком їхнього подальшого функціонування як на верхньої, так і на нижньої щелепах. Неправильний розподіл навантаження може викликати перевантаження імплантатів і резорбцію навколишньої кістки.

При виборі кількості, типу й розташування імплантатів різної довжини й діаметра, велике значення має правильне визначення розрахункового навантаження. Величина навантаження, що впливає на конструкцію, залежить також від антагоністів. Наприклад, природні зуби створюють більше навантаження, чим частковий або повний протез. В області бічних зубів, на які доводиться основне жувальне навантаження, завжди встановлюють імплантати більшого розміру. Конструкції з імплантатами варто оберігати від перевантаження більшими силами важеля.

Вимоги до конструкцій й якості виготовлення протезів з опорою на імплантати дуже високі. Особливе значення має визначення центрального співвідношення щелеп. Варто домагатися максимально точної передачі співвідношення верхньої й нижньої щелеп в артикуляторе, з яким працює зубний технік. Неправильні контакти при визначенні лікарем центральної оклюзії в динамічній артикуляції можуть привести до того, що зубний технік неправильно відтворить окклюзійнні співвідношення. Це, у свою чергу, приведе до дестабілізації конструкції на імплантатах.

Уважається, що окклюзійнная поверхня коронки, установленої на імплантаті, повинна бути в шість разів менше сумарної площі поверхні його внутрікісткової частини, аналогічно тому, як відношення площі окклюзійнной поверхні моляра до площі його корінь теж становить 1:6.

При відновленні одиночного дефекту зубного ряду можна використати два методи: протезування на імплантаті зі збереженням прилягаючих до дефекту зубів интактними, або із включенням у протез імплантату й розташованого поруч із дефектом природного зуба.

Чи варто з'єднувати імплантати із що залишилися интактними зубами? Це залежить від стану кореня, що залишився, зуба, його стійкості й наявності яких-небудь периапикальних запальних процесів. Якщо зуб стійкий і перебуває в кості більш ніж на дві третини, то його можна з'єднати з імплантатом, хоча із цього приводу в ортопедів немає єдиної точки зору. Однак включені дефекти двох або більше зубів краще заміщати протезами з опорою тільки на імплантати.

На підставі визначення щільності кістки, визначається строк, необхідний для остеоінтеграції імплантату, а також для проведення тимчасового протезування. При установці двухетапних конструкцій він становить 3 місяці на нижній щелепі й 6 місяців - на верхній. У тих місцях, де кістка має низьку щільність або де має місце недостатня первинна стабільність, період остеоінтеграції збільшується, як мінімум, у півтора разу. В імплантатів з біологічно обробленою поверхнею, наприклад чеської фірми Lasak, він може бути скорочений до 50%.

Варто враховувати, що, для створення досить стабільної й стійкої конструкції, відношення довжини внутрікісткової частини імплантату до довжини коронкової (наддесневой) частини повинне становити 2:1 (мал. 3.11.8). Якщо це співвідношення не дотримується, то для оптимального розподілу навантаження на кісткове ложе необхідно використати імплантати або в більшій кількості, або ж більшого діаметра. Якщо імплантати встановлюються в кількості трьох штук і більше, те бажано, щоб вони не перебували на одній лінії, тому що їхнє розташування у формі трикутника, відповідно до механіки, створює найбільш стійку систему.

Головною причиною невдач імплантації є перевантаження опорних імплантатів. Це пов'язане з тим, що, на відміну від перевантаження природного зуба, у пацієнта відсутня попереджувальна функція болю. Хоча чутливі структури кістки щелепи й реагують на зайвий тиск, але пацієнт сприймає це всього лише як відчуття при природному жуванні.