Перкуссия брюшной полости

Применяется для выявления в брюшной полости наличия свободной жидкости, а также для определения размеров печени и селезенки. При перкуссии живота в норме обнаруживается тимпанический перкуторный звук, при наличии жидкости – тупой звук. Для выявления жидкости применяются два способа перкуссии. Первый – проводится при горизонтальном положении больного на спине. Жидкость, растекаясь по полости, заполняет фланки, над ними выявляется тупой перкуторный тон, а по середине живота, из-за всплывшего над жидкостью кишечника, определяется тимпанический тон. Для достоверности диагноза необходимо повторить перкуссию при положении больного на том и другом боку с выявлением смещения уровня жидкости. Второй способ – посредством флюктуации. Для этого кисть левой руки ладонной поверхностью прикладывается к правой половине живота, а концами пальцев правой руки наносятся короткие легкие толчки по левой половине живота. При наличии большого количества свободной жидкости левая ладонь ясно ощущает наносимые толчки.

Исследование печени

Перкуссия. Первый вариант. Пациент должен находиться в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе. Верхняя граница абсолютной печеночной тупости определяется по всем линиям передней и боковой поверхности грудной клетки, но обычно ограничиваются перкуссией по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной. Для этого используют тихую перкуссию. Проводят ее сверху вниз, от ясного звука до тупого. Граница отмечается по верхнему краю пальца-плессиметра. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени находится по окологрудинной и срединно-ключичной линиям соответственно на верхнем и нижнем краях VI ребра, а по передней подмышечной линии – на VII ребре. Верхняя граница относительной тупости печени находится на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы. Нижняя граница абсолютной тупости печени определяется по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии и по окологрудинной линии слева. Перкуссия производится снизу вверх: от тимпанического звука до тупого. Граница отмечается по нижнему краю пальца-плессиметра. У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости по левой околгрудинной линии располагается на уровне нижнего края левой реберной дуги, по передней срединной – на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, по правой окологрудинной – на 1,5-2 см ниже края правой реберной дуги, по срединно-ключичной – на уровне нижнего края правой реберной дуги, по передней подмышечной линии – на уровне нижнего края X ребра.

Второй вариант – определение размеров печени по методу Курлова. По срединно-ключичной линии справа определяется верхняя граница абсолютной тупости печени (верхняя точка), в последующем определяется по той же линии перкуторно нижняя граница. Расстояние между ними составляет первый размер, который в норме равен 9 см. Второй размер определяется по срединной линии. Для нахождения верхней точки по этой линии от найденной верхней точки по срединно-ключичной линии проводится горизонтальная линия до пересечения ее с передней срединной линией. Место их пересечения соответствует верхней границе печени. Нижняя граница по срединной линии определяется перкуторно. Расстояние между ними составляет искомый размер, в норме он равен 8 см. Третий размер определяется по левой реберной дуге от точки по срединной, соответствующей верхней границе печени, до точки начала тупости печени при перкуссии по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр устанавливается по нижнему краю реберной дуги перпендикулярно ходу ее, несколько кнутри от передней подмышечной линии. Третий размер печени в норме равен 7 см.

Пальпация печени. Производится при положении больного на спине со слегка приподнятым изголовьем и чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки пациента должны находиться на груди (с целью ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслаблении мышц живота). Исследующий садится справа от больного лицом к нему, ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладется плашмя на живот в области правого подреберья на 3-5 см ниже границы печени, найденной перкуторно. Левой рукой исследующий обхватывает нижний отдел правой половины грудной клетки таким образом, чтобы 4 пальца руки располагались сзади, а большой палец – на реберной дуге. Этот прием ограничивает подвижность грудной клетки во время вдоха и усиливает движение диафрагмы книзу. При выдохе больного исследователь поверхностными движениями оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит больного сделать глубокий вдох. Нижний край печени, опускаясь, попадает в искусственно созданный карман, обходит пальцы и выскакивает из-под них. пальпирующая рука в это время остается неподвижной. Если нижний край печени не удалось прощупать, манипуляцию повторяют, переместив кончики пальцев на 1-2 см вверх. Это проводится до тех пор, пока не будет пальпироваться нижний край печени или пальцы руки не достигнут реберной дуги. Пальпация нижнего края печени производится по правой срединно-ключичной линии или по наружному краю прямой мышцы живота.

Пальпация печени при асците. В этом случае печень прощупывается путем толчкообразной пальпации. Сомкнутыми 2, 3, 4-м пальцами правой руки наносятся толчкообразные пальпаторные движения по передней брюшной стенке снизу вверх к реберной дуге, пока не будет обнаруживаться плотное тело – печень. При толчке она сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ударяется в пальцы – симптом плавающей льдины.