Исследование желчного пузыря

Желчный пузырь в норме не пальпируется. При увеличении (водянка, гнойное воспаление, наличие камней и др.) или при утолщении его стенок он становится доступным для пальпации. Пальпация производится в области его проекции (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги). Пальпация проводится в том же положении больного и по тем же правилам, что и при исследовании печени. Увеличенный желчный пузырь прощупывается в виде грушевидного или яйцевидного образования, характер поверхности и консистенция которого зависят от степени увеличения пузыря и состояния его содержимого. Данный симптом получил название Курвуазье -Герье. При наличии воспаления в желчном пузыре и желчных ходах возможно нахождение симптома Ортнера – появление болей при легком постукивании ребром ладони по реберной дуге в области его локализации; симптома Захарьина – появление резкой боли при поколачивании в области желчного пузыря; симптома Георгиевского-Мюссе – ощущение боли под ключицей, на плече и иногда в правом подреберье при надавливании в области надключичной ямки между ножками грудинно-ключичной мышцы, т.е. в наиболее доступной для пальпации зоне "выхода" диафрагмального нерва (френикус-феномен).

Исследование селезенки

Пальпация. Производится при положении больного на спине или на правом боку. Руки располагаются вдоль туловища, ноги полусогнуты, брюшной пресс расслаблен, а при положении на боку необходимо подтянуть колени к животу, согнуть голову и отчасти позвоночник. Исследующий садится справа от больного, лицом к нему, левую руку кладет на нижнюю часть левой половины грудной клетки (по подмышечным линиям), слегка сдавливает клетку. Правая рука со слегка согнутыми пальцами располагается на передней брюшной стенке, напротив X ребра, параллельно реберной дуге, на 3-5 см ниже ее. Концы пальцев, надавливая на брюшную стенку, должны по возможности глубоко проникнуть в брюшную полость. Пользуясь дыхательными движениями следует менять уровень положения руки, перемещая концы пальцев навстречу пальпируемому органу. При глубоком вдохе край селезенки наталкивается на пальпирующие его пальцы. В норме селезенка не пальпируется. Пальпация селезенки у края реберной дуги свидетельствует об увеличении ее примерно в 1,5 раза. Пальпация селезенки методически трудна из-за того, что наблюдается сокращение ее объема при раздражении. При пальпации можно ощупать край селезенки, но уже этого прикосновения достаточно, чтобы селезенка сократилась и какое-то время не пальпировалась.

Перкуссия. Используется тихая перкуссия. Проводится при вертикальном положении больного с вытянутыми вперед руками или в горизонтальном. Условия горизонтального положения: на правом боку, левая рука должна быть согнута в локтевом суставе и свободно находиться на передней поверхности груди, правая рука – под головой. Правая нога должна быть вытянута, левая нога – согнута в коленном и тазобедренном суставах. Для определения верхней границы селезенки палец-плессиметр располагается по средней подмышечной линии в VI и VII межреберье. При перкуссии он смещается последовательно вниз по межреберьям, пока ясный звук не сменится тупым. Отметка границы проводится со стороны ясного звука. Для нахождения нижней границы селезенки палец-плессиметр устанавливется ниже реберной дуги по средней подмышечной линии параллельно предполагаемой границе. Перкуссия проводится со смещением пальца-плессиметра вверх от тимпатического звука до тупого. Для определения передней границы селезенки палец-плессиметр устанавливается на прередней брюшной стенке слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X межреберья). Перкуссия проводится при смещении пальца-плессиметра по направлению к поперечнику селезеночной тупости до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука. В норме передняя граница находится на 1-2 см кнаружи от передней подмышечной линии. Для нахождения задней границы селезенки палец-плессиметр устанавливается на X ребре по задней подмышечной линии, препендикулярно к ней. Перкуссия проводится при смещении пальца-плесиметра кпереди до появления тупого перкуторного звука. Расстояние между верхней и нижней границами селезенки составляет ее поперечник, в норме он равен 4-6 см, находится между IX и XI ребрами, а между передней и задней границами селезенки – длинник, в норме он равен 6-8 см.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Физикальное исследование почек и мочевого пузыря проводятся посредством глубокой пальпации. В нормальных условиях почки не пальпируются. Однако пальпация их при иследовании больного необходима, она составляет важную часть врачебного обследования. В клинике внутренних болезней используется класический метод пальпации. В урологической и нефрологической практике применяются различные способы.

Правая почка. Первая фаза: левая ладонь располагается в области поясницы таким образом, чтобы XII ребро было чуть выше ладони. Правая кисть располагается напротив левой таким образом, чтобы пальпирующие пальцы были у края прямых мышц живота на 2-3 см выше пупка. Вторая фаза: кисть пальпирующей руки погружается до задней стенки живота по общим правилам с использованием вдоха и выдоха больного. Третья фаза состоит в том, что исследователь просит пациента сделать глубокий вдох. А в это время правую кисть слегка приподнимает, ощущая между ладонями определенное пространство. Если почка увеличена или опущена, край ее пройдет в это образовавшееся "окно" и пальцы правой кисти могут ощутить физические свойства органа. Если это "окно" не сделать, почка подойдет к пальцам и остановится, исследователь не сможет ее прощупать. Степень давления пальцами на брюшную стенку, как правило, достаточно велика, поэтому трудно ощутить плотное образование, подходящее к пальцам на вдохе сверху. Если это ощущение дифференцируется, то теперь задача состоит в том, чтобы, приподнимая пальцы, пропустить двигающееся сверху образование. Необходимо учесть, что пальпация должна быть безболезненной, несмотря на прикладываемое большое усилие. На вдохе пальцы исследующей кисти вновь опускаются навстречу левой ладони до задней стенки живота. Пальцы продолжают при этом пальпировать ускользающую вверх почку. Пальпацию можно повторить. Описание результатов исследования включает в себя размер, консистенцию, болезненность, характер поверхности (неровности, бугристость, зернистость), описывается степень подвижности почки.

Левая почка. Допускается два варианта. Первый: левая рука после завершения пальпации правой почки смещается, минуя позвоночник, на левую половину поясницы, а правой кистью проводится исследование левой почки по аналогичной схеме, что и правой. Второй: правая кисть помещается на левую половину поясницы больного и располагается аналогично левой при пальпации правой почки. Соответственно левая кисть располагается слева у края прямой мышцы живота на 2-3 см выше пупка. Исследование проводится аналогично с соблюдением тех же фаз, что и при исследовании правой почки. При пальпации почек следует учитывать также, что они являются плотным органом и к обычному пальпаторному ощущению можно добавить свойство почки баллотировать в окружающих ее менее плотных тканях. Легкие толчки пальцами левой и правой кистей позволяют выявить данный симптом.

Три степени опущения почки. При 1-й степени прощупывается только нижний полюс почки. При 2-й степени пальпируется вся почка. При 3-й степени почка свободно перемещается по всем направлениям и даже на противоположную сторону. В таких случаях почку называют блуждающей. Причиной опущения почек является недостаточность прочности фиксирующих их структур, вероятнее всего обусловленная врожденными дефектами соединительной ткани.

Увеличение почки наблюдается при гидронефрозе, скоплении мочи при нарушениях ее оттока из чашечно-лоханочной системы, пиелонефрозе т.е. скоплении гноя в лоханках, поликистозе, опухоли почек и туберкулезе.

Мочевой пузырь исследуется перкуторно и пальпаторно. В нормальных условиях мочевой пузырь не определяется и перкуторный звук над лобком тимпанический, обусловленный газом в кишечнике. При переполнении мочевого пузыря в связи с затруднениями его опрожнения над лобком определяется тупой перкуторный звук. Перкуссия проводится от пупка по направлению к лобку, используются тихие удары. При чрезмерном наполнении мочевого пузыря он может пальпироваться над лобком в виде овального выпячивания, имеющего гладкую поверхность, напряженную эластическую консистенцию с признаками флуктуации или зыбления. Причиной переполнения мочевого пузыря является парез его мускулатуры у тяжело больных инфекционными заболеваниями, при поражениях спинного мозга, при задержке мочи у больных с аденомой предстательной железы, при сужении мочеиспускательного канала другой этиологии, при давлении на мочевой пузырь беременной матки и др. Опорожнение мочевого пузыря с помощью катетеризации приводит к исчезновению как тупого перкуторного звука над лобком, так и овального выпячивания и флуктуации при пальпации.