2. Ознакомится с инструктивно – методическими документами, регламентирующими выполнение основных профилактических и противоэпидемических мероприятий при энтеробиозе и гименолепидозе.

3. Научиться:

1) анализировать проявления эпидемического процесса энтеробиоза и гименолепидоза, определять причины и условия его развития в конкретной ситуации;

2) организовывать эпидемиологическое обследование очага энтеробиоза и гименолепидоза и составлять план противоэпидемических мероприятий;

3) оценивать качество и эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий при контактных гельминтозах.

4) принимать управленческое решение и организовывать эпидемиологический надзор за контактными гельминтозами.

ТРЕБОВАНИЕ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ

Для успешного усвоения темы студенту необходимо знать из курса:

• биологии – таксономическое положение, биологические особенности и цикл развития острицы и карликового цепня;

• инфекционных болезней – особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения энтеробиоза и гименолепидоза.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИЗ СМЕЖНВХ ДИСЦИПЛИН

1. Каково таксономическое положение возбудителей энтеробиоза и гименолепидоза?

2. Каковы биологические свойства остриц и карликового цепня.

3. К чему сводится патогенное воздействие этих гельминтов на организм человека?

4. Что собой представляет клиническая картина энтеробиоза?

5. Что собой представляет клиническая картина гименолепидоза?

6. Какие методы используются для лабораторной диагностики энтеробиоза?

7. Какие методы используются для лабораторной диагностики гименолепидоза?

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1. Эпидемиологическая характеристика возбудителей энтеробиоза и гименолепидоза?

2. Циклы развития острицы и карликового цепня?

3. Источники инвазии при контактных гельминтозах?

4. Что такое паразитологическя инкубация и ее связь с периодом заразительности источников инвазии?

5. Эпидемиологическая характеристика источников инвазии при энтеробиозе?

6. Эпидемиологическая характеристика источников инвазии при гименолепидозе?

7. Каковы механизмы и пути передачи при энтеробиозе и гименолепидозе?

8. Какие основные симптомы и симптомокомплексы характерны для клиники энтеробиоза?

9. В чем заключаются основные клинические проявления гименолепидоза?

10. Каковы особенности иммунитета при энтеробиозе и гименолепидозе?

11. Какие существуют механизмы длительного течения инвазии при энтеробиозе и гименолепидозе?

12. В чем заключается причина столь широкого распространения энтеробиоза?

13. Почему группой риска при энтеробиозе и гименолепидозе являются дети?

14. Какие существуют особенности территориального распространения гименолепидоза?

15. Имеется ли связь между природно – климатическими условиями и территориальным распространением энтеробиоза?

16. В чем заключается содержание и организация эпидемиологического надзора за контактными гельминтозами?

17. Каково основное направление профилактики контактных гельминтозов?

18. Каковы организационно – методические мероприятия при контактных гельминтозах, проводимые ЛПО, АПО и ЦГЭиОЗ?

19. В чем содержание противоэпидемических мероприятий в семейных очагах гименолепидоза и энтеробиоза?

20. В чем содержание противоэпидемических мероприятий, проводимых в очагах гименолепидоза и энтеробиоза в организованных коллективах?

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Энтеробиоз – контактный гельминтоз, характеризующийся нарушениями со стороны кишечника, кожным зудом, расстройствами нервной системы и аллергическими проявлениями.

Этиология. Возбудителем энтеробиоза является острица – Enterobius vermicularis, относящаяся к роду Enterobius Leach, семейству Oxyuridae Cobdold. Название Enterobius происходит от греческого enteron - кишечник и bios - жизнь, vermicularis - уменьшенное от латинского - червь, живущий в кишечнике червячок.

Рисунок 1. Enterobius vermicularis. Рисунок 2. Enterobius vermicularis.(самец.) Рисунок3.Enterobius ermicularis. самка

Биология гельминта. Острица – круглый раздельнополый гельминт веретенообразной формы молочно-белого цвета, кутикула которого имеет поперечную исчерченность. Размеры взрослой самки составляют 9-12 мм, самца – 2-5 мм. У самки хвостовой конец заострен, у самца туповат и крючковидно закручен. Острые боковые кили, проходящие по длине тела гельминта, на переднем конце образуют головные везикулы. Пищеварительная система острицы представлена ротовым отверстием, ограниченным тремя губами, цилиндрическим пищеводом с расширением в виде бульбуса, переходящим в кишечник и заканчивающимся анальным отверстием в задней части тела. Бульбус пищевода и везикулы образуют присасывательный аппарат, который обеспечивает фиксацию взрослых гельминтов к стенке кишечника.

Половая система самки состоит из парного яичника, матки, переходящей в вагину и заканчивается вульвой. Вагина имеет мышечный жом, который в бескислородной среде кишечника человека находится в спазмированном состоянии. Поэтому паразитические самки, находясь в просвете кишечника, яиц не выделяют. Половая система самца представлена семенником, который заканчивается длинной спикулой.

Яйца остриц имеют продолговатую, несколько асимметричную форму, одна сторона более плоская, величиной 50х30 мкм. Они покрыты тонкой гладкой бесцветной оболочкой. Скорлупа яиц паразита состоит из четырех слоев, из которых внутренний – липоидной природы, что обусловливает устойчивость яиц остриц к воздействию ряда химических веществ (раствор формалина, слабый раствор лизола и др.). Яйца остриц весьма чувствительны к высыханию и солнечной радиации.

Взрослые гельминты обитают в нижнем отделе тонкой кишки, в слепой кишке и в верхнем отделе толстой кишки, причем более молодые особи локализуются в более высоких участках. Как правило, паразитируют только самки, самцы после копуляции погибают и выделяются с испражнениями. Питаются гельминты преимущественно содержимым кишок и являются факультативными гематофагами. Численность паразитирующих в кишечнике особей широко варьирует от нескольких десятков до сотен и тысяч. Интенсивные инвазии связаны с повторными самозаражениями.

Рисунки 4,5. Жизненный цикл острицы.

Жизненный цикл острицы. Заражение человека энтеробиозом происходит при проглатывании зрелых яиц остриц, в которых содержатся подвижные личинки. Под действием пищеварительных ферментов тонкого кишечника личинки освобождаются из яиц, опускаясь в нижние его отделы, проходят 2-3 линьки и через две недели превращаются в половозрелые особи. После завершения процесса копуляции самцы погибают и пассивно покидают кишечник, а молодые самки остриц прикрепляются к слизистой оболочки с помощью головных везикул и присасывающего действия бульбуса пищевода. В матке оплодотворенной самки формируются и накапливаются яйца, число которых достигает 5-17 тысяч. Растянутая увеличенная матка сдавливает бульбус пищевода, смещает его, в результате чего гельминт теряет способность удерживаться на слизистой и под действием перистальтики опускается в нижнюю часть толстого кишечника. Далее, во время активной миграции гельминта в прямой кишке, яйца в матке дозревают до стадии головастикоподобной личинки.

Преодолевая сопротивление сфинктера прямой кишки, активными червеобразными движениями самка выползает на перианальные складки и кожу промежности инвазированного. Присутствие кислорода воздуха расслабляет половые пути гельминта, в результате чего ползающая самка выделяет яйца, которые достигают инвазионной зрелости на теле хозяина. Яйца самка откладывает преимущественно в перианальных складках, чаще всего на границе кожи и слизистой, а также и на половых органах. По ходу перемещения самки на коже инвазированного остаются кучки яиц по 100 - 300 в каждой, которые можно заметить невооруженным глазом Процесс яйцекладки продолжается 15 – 45 минут, после чего самки погибают.

Выползание самок и откладка ими яиц могут происходить в любо время суток, в особенности при интенсивных инвазиях, однако этот процесс наблюдается преимущественно вечером, перед сном

При значительной влажности и неопрятности вокруг ануса яйцекладка задерживается, и острицы продолжают мигрировать, заползая иногда по промежности не только во влагалище, но даже через матку и фаллопиевы трубы в полость малого таза, где их находили инкапсулированными на брюшине. Индивидуальная жизнь самки, выделившей яйца, завершается, она засыхает, превращаясь в бесформенный комочек. Продолжительность жизни острицы около одного месяца.

Н аходясь на коже промежности при температуре 34-36С и высокой влажности (70-90%), яйца паразита становятся инвазионными уже через 4-6 часов. Именно в таких благоприятных условиях микроклимата находятся яйца острицы в прианальных складках, на промежности, на пальцах и в подногтевых пространства, куда они попадают вследствие расчесов зудящих мест, а также яйца, рассеивающиеся по постельному и нательному белью. Яйцо медленнее созревает в температурных пределах от 22 до 40С.

Рисунки 6,7. Яйца Enterobius vermicularis.

Яйца остриц довольно устойчивы во внешней среде –при температуре 18 - 20°С и относительной влажности воздуха 70% выживают до 35 дней, при температуре 10-12С зрелые яйца остриц выдерживают высушивание в течение 3 недель. Повышение температуры приводит к сокращению сроков выживания, а температура 40-50С губительно действует на яйца остриц (при температуре + 55°С и выше яйца выживают несколько секунд). Низкие температуры также неблагоприятно действуют на яйца гельминта (при - 20С они гибнут через 40 – 50 минут.) Под воздействием 5% раствора карболовой кислоты, 10% раствора лизола также происходит гибель яиц остриц через несколько минут.

Источник инвазии. Источником инвазии является только инвазированный гельминтами человек. Во внешнюю среду яйца остриц выделяются почти зрелыми, поэтому инвазированный человек представляет непосредственную угрозу для заражения окружающих. Больной начинает выделять яйца остриц во внешнюю среду через 12-14 дней (паразитологическая инкубация) после заражения и в дальнейшем выделение их продолжается в течение всего заболевания. Период заразительности больного продолжается до тех, пор, пока в нем паразитируют оплодотворенные самки.

Выползание гельминтов из анального отверстия и откладывание яиц в перианальных складках сопровождается сильным иногда нестерпимым зудом. При расчесывании зудящих мест яйца попадают в подногтевые пространства и на пальцы, что приводит к постоянным реинвазиям. Особенно часто самозаражение происходит у детей, которые имеют привычку сосать пальцы и обгрызать ногти. Таким образом, несмотря на непродолжительность жизни остриц, реинвазии обеспечивают очень длительное состояние зараженности этими паразитами и длительную эпидемическую опасность больных энтеробиозом. В организме человека острицы паразитируют обычно в больших количествах. Описан случай, когда при вскрытии трупа ребенка в кишечнике было обнаружено 2750 паразитов.

При энтеробиозе не исключена так называемая ретроинфекция, когда личинки, вышедшие из яиц непосредственно в перианальных складках могут мигрировать через анус в кишечник.

Еще в середине 70-хх гг. было доказано, что с рук инвазированных острицами детей в 2-3 раза чаще можно выделить кишечную микрофлору, чем у неинвазированных. Совпадение уровней пораженности энтеробиозом и заболеваемости ОКИ обуславливается не только одинаковым влиянием уровня гигиенических навыков, но и ролью остриц, как фактора, способствующего загрязнению рук кишечной микрофлорой.

Механизм передачи. Передача яиц остриц осуществляется фекально-оральным механизмом. Основными факторами передачи инвазии являются грязные руки, предметы обихода (игрушки, детские горшки, посуда, постельные принадлежности, белье, столы, парты, дверные ручки и т. д.), пищевые продукты. При исследовании различных объектов бытовой обстановки яйца остриц находили в пыли взятой с пола, ковров, мебели, подоконников, и др. Яйца паразита нередко обнаруживаются на пищевых продуктах (хлеб, молоко, мороженое, овощи др.) Описано три пути контаминации возможных факторов передачи яйцами остриц:

1) С немытых рук инвазированного. Выползание остриц происходит чаще ночью, при засыпании и во время сна, когда мышцы сфинктера ануса несколько расслаблены. Возникающий при движении гельминтов зуд приводит к расчесам зудящих мест, загрязнению рук, попаданию яиц в подногтевые ложа, где условия для развития до инвазионной стадии также благоприятны. Затем инвазионные яйца остриц заносятся на пищевые продукты, игрушки и другие предметы, играющие роль факторов передачи инвазионного начала. Кроме того яйца загрязняют во время сна любые участки тела инвазированного, а если он спит не один тот и его соседей, прилипая повсюду к коже. Наиболее часто, яйца паразита обнаруживали на складках живота, вульве, коже пупка, паховых складок, подмышечных впадин бедер. Заражение может происходить при непосредственном контакте с больным энтеробиозом.

2) С пылью. Ночью с тела больного яйца гельминта попадают на нательное и постельное белье. Утром при одевании и уборке постели яйца остриц могут попасть на пол и предметы обстановки. С пола яйца поднимаются вместе с пылью при движении воздуха и осаждаются на окружающих предметах и продуктах питания. Существует возможность непосредственного попадания яиц остриц в ротоглотку с пылью при вдыхании. Ряд авторов указывают на большую пораженность энтеробиозом детей с заболеваниями носоглотки: при постоянном дыхании через рот легко происходит массивное вдыхание и последующее проглатывание яиц в постели инвазированого человека, особенно при привычке спать закрывшись с головой.

3) Посредством мух. Роль промежуточных факторов передачи могут выполнять также мухи. Жизнеспособность яиц гельминта на теле мух и тараканов сохраняется в течение суток, а в кишечнике – 3 дня.

Заражение энтеробиозом возможно не только в семьях или в организованных коллективах. Яйца остриц были обнаружены на различных продуктах питания, бумажных деньгах, на дверных ручках, на поручнях вагонов общественного транспорта, на спинках кресел в детском театре, на столиках в столовой, в общественных туалетах. Заражение возможно и в плавательных бассейнах, особенно в раздевалках.

Роль экскрементов в распространении энтеробиоза является незначительной т.к. условия для созревания яиц во внешней среде даже в летнее время менее благоприятны по сравнению с условиями микроклимата в непосредственной близости тела человека.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость к энтеробиозу очень высокая, особенно у детей. Так, в интервале от 1 до 9 лет с увеличением возраста восприимчивость к энтеробиозу возрастает, что проявляется в нарастании пораженности этим гельминтом и в увеличении доли детей с высокой интенсивностью инвазии. После 10 лет восприимчивость к энтеробиозу снижается.

Иммунитет после перенесенного энтеробиоза, как правило, недостаточный для предупреждения повторных заболеваний, которые отмечаются достаточно часто.

Патогенез и клинические проявления. Патогенное действие остриц в кишечнике проявляется раздражением механорецепторов и хеморецепторов слизистой оболочки кишки на различных ее участках и воспалительными явлениями, возникающими в местах повреждения слизистой. Раздражение илеоцекальной области приводит к рефлекторному нарушению моторной и секреторной функций органов пищеварительного тракта, и как следствие - возможности развития гастрита, гастродуоденита, энтерита. При проникновении в червеобразный отросток острицы могут стать причиной аппендицита. У инвазированных острицами описаны анальные и ректальные свищи, парапроктиты. Отдельные особи остриц могут проникать вглубь слизистой оболочки кишечника на 2/3 и даже ¾ длины своего тела. Острица является факультативным гематофагом. При питании острицы поглощают из кишечника не только питательные вещества, но и витамины микроэлементы. Приводя к снижению их содержанию в организме человека.

Наличие остриц приводит к нарушению нормального состава микробной флоры кишечника. Обращает внимание тот факт, что дисбактериоз и превалирование патогенной микробной флоры в толстом кишечнике при наличии инвазии регистрируется в 4,5 раза чаще при сравнении с неинвазированными детьми (33,6% против 7,1%).

Имеются данные об иммуносупрессивном влиянии остриц на организм инвазированных лиц. Установлено, что энтеробиоз вызывает достоверное снижение неспецифического иммунитета: активность лизоцима слюны (в 1,5 раза) и содержание альфа-интерферона (до уровня менее 2 ед./мл), в то же время не оказывает влияния на содержание гамма-интерферона. Эти данные представляют особый интерес в плане установления причин иммуносупресии, особенно часто встречающейся у детей.

Острицы подавляют развитие поствакцинального иммунитета против дифтерии. Даже после трехкратных прививок АКДС у 18% детей отсутствуют противодифтерийные антитела, а 14,5% приобретают их в очень низких. В связи с этими данными делается важный вывод о том, что для достижения высокого уровня эффективности вакцинации против дифтерии необходимо до ее проведения освободить детей от инвазии.

Инкубационный период составляет 12-14 дней. Кишечная фаза энтеробиоза может сопровождаться острыми болями в животе, поносами с обильным выделением слизи, диспепсическими явлениями, аллергическими реакциями, эозинофилией, иногда наблюдаются аппендицит и перфорация тонкого кишечника (перитонит). При выползании остриц из ануса наблюдается сильный перианальный зуд. Эпизоды зуда длятся по 2-3 дня и повторяются с интервалом в 2-3 недели, что объясняется сменой вымирающих паразитов новой генерацией при аутореинвазии. Возможно инфицирование расчесов присоединение пиодермии, абсцессов, дерматитов и даже тяжелых мокнущих и сухих экзем, распространяющиеся иногда далеко за пределы промежности.

Эктопическая миграция остриц является причиной вульвита, вагинита, эндометрита у девочек и гораздо реже - у женщин, составляя серьезную патологию в детской гинекологии. При интенсивном энтеробиозе изредка наблюдается даже разрыв девственной плевы у девочек на почве нестерпимого зуда половых органов и последующих расчесов.

Острицы оказывают отрицательное влияние на нервную систему, особенно детей, их поведение, интеллект, вызывая беспокойный сон, ухудшение самочувствия, повышенную раздражительность, капризность, рассеянность, ухудшение запоминания, головные боли, понижение трудоспособности, неврастению и др. При массивной инвазии мучительный зуд не прекращается круглые сутки, усиливаясь к ночи, возможны судорожные припадки, обмороки, симптомы неврастении и психастении, развитие энуреза, онанизма, мастурбации.

Многие наблюдения подтверждают отягощающее влияние энтеробиоза, как и других гельминтозов, на течение беременности, являясь причиной токсикозов, дерматозов, анемии, гипоксии и гипотрофии плода. Учитывая высокую контагиозность инвазии, нельзя не предусмотреть ее значение в плане возможного заражения новорожденных в послеродовом периоде, периоде лактации. Энтеробиоз неблагоприятно влияет также на течение кишечных инфекций вирусного гепатита А, у детей - детских инфекций.

Диагностика. Основным диагностическим методом является обнаружение яиц гельминта, оставленных ползающей самкой на коже. Общепринятые копрологические методы лабораторной диагностики гельминтозов для выявления энтеробиоза малоинформативны, ибо в силу морфобиологической особенности острицы не откладывают яиц в просвете кишечника. Поэтому при копрологическом обследовании яйца остриц обнаруживаются редко.

Основным методом лабораторной диагностики энтеробиоза является специальный микроскопический - метод отпечатка или соскоба. Методом выбора при обследовании детей является метод Грэхема - отпечаток на прозрачной полиэтиленовой (полихлорвиниловой) ленте с липким слоем. Эффективность метода Грэхема при трехкратном исследовании с интервалом 7-10 дней со взятием материала - отпечатка в утренние часы (с 7 до 13), до туалета перианальной области, достигает 93%. При сравнительной оценке его эффективность в 2 - 3 раза выше, чем метода перианально-ректального соскоба.

Для диагностики энтеробиоза у взрослых чаще пользуются методом перианально-ректального соскоба спичкой, отточенной в виде шпателя, или ватным тампоном на спичке, смоченным в 50% водном растворе глицерина или 1% растворе соды. В лаборатории тампон смывают, споласкивают в растворе, который центрифугируют, полученный осадок наносят на стекло и микроскопируют. Со шпателя-спички материал соскабливают на предметное стекло для микроскопии.

Из других, ранее используемых методов лабораторной диагностики энтеробиоза, можно назвать метод Гиммельфарба. Метод состоит в том, что в перианальную область обследуемого на ночь закладывают небольшой ватный тампон. Утром его пинцетом переносят в центрифужную пробирку с водой, тщательно прополаскивают, после чего центрифугируют и микроскопируют осадок.

Диагноз может быть поставлен также при обнаружении остриц на поверхности кала, которых иногда замечают сами инвазированные. Известны случаи установления диагноз «энтеробиоз» при эндонскопичеом исследовании кишечника.

П роявления эпидемического процесса. Энтеробиоз относится к широко распространенным паразитозам кишечника человека. Удельный вес энтеробиоза среди других гельминтозов достигает 70 - 95%. Ввиду того, что жизненный цикл острицы не зависит от климатических условий местности, энтеробиоз распространен во всех широтах земного шара, где существует человек, и высокий уровень пораженности острицами регистрируется во многих странах. Однако в странах умеренного климата пораженность населения несколько выше по сравнению с тропическими и субтропическим странами. Причиной этого является большая частота гибели остриц от высыхания и высоких температур, ношение более легкой и открытой одежды, меньшее количество постельного белья.

Определяющее влияние на распространение энтеробиоза оказывает санитарное состояние жилища, учреждений и личные гигиенические навыки людей. Скученность населения, особенно перенаселенность квартир, детских садов и школ способствуют распространению этого гельминтоза.

Показатели пораженности энтеробиозом населения Беларуси составляют в среднем 7-8%, на отдельных административных территориях страны отмечается тенденция росту пораженности этой инвазией. Заболеваемость энтеробиозом в нашей республике с 1981 по 2010 гг. колебалась в пределах от 1709,2 в 1987г. до 169,38 в 2010г. случаев на 100 000 населения.

Наиболее инвазированными являются дети дошкольного и школьного возраста. Особенно высока заболеваемость детей, посещающих ДДУ и младшие классы школ. В детских коллективах, где не соблюдаются гигиенические правила, отсутствуют изолированные спальни, пораженность энтеробиозом достигает 20-30% и более. Энтеробиоз может получать особо широкое распространение среди детей, длительно находящихся на стационарном лечении, а также в учреждениях для умственно отсталых детей. При ухудшении санитарно-гигиенических условий инвазия может получить значительное распространение и среди взрослых.

По многочисленным наблюдениям было установлено, что уровень заболеваемости детей энтеробиозом и ОКИ находится в прямой высокой корреляционной зависимости, и инвазированные дети в 2 - 3,5 раза чаще болеют кишечными инфекциями. Это закономерно, ибо уровень фекального загрязнения рук у инвазированных детей в 3,7 раза выше, чем у свободных от гельминтов. Энтеробиоз способствует также передаче других контактных паразитозов - гименолепидоза и лямблиоза.