Механизм развития эпидемического процесса

Источник инвазии. Источником заражения является инвазированный человек. Он же является и промежуточным, и дефинитивным хозяином паразита (деградированный биогельминтоз). Больной гименолепидозом выделяет яйца во внешнюю среду с фекалиями, начиная с 20-22-го дня после заражения и продолжает выделять их в течение всего времени болезни. Количество яиц на 1г фекалий колеблется от 0 до 50000. Яйца карликового цепня уже в момент выхода являются инвазионными. При гименолепидозе возможно повторное заражение как извне (экзогенно) в результате повторного проглатывания яиц, так и за счет внутрикишечной аутосуперинвазии (эндогенно). Именно это является причиной длительных и интенсивных инвазий.

Периоды интенсивного выделения яиц паразитов с фекалиями сменяются паузами, чем слабее инвазия, тем длительнее паузы и короче периоды выделения яиц. Это наблюдение крайне важно в эпидемиологическом отношении, так как оно показывает степень опасности, которую представляет интенсивно или слабо инвазированнй карликовым цепнем человек как источник инвазии.

Существенными источниками инвазии являются не выявленные инвазированные лица с длительным субклиническим течением инвазии, на долю которых приходится около одной трети от всех источников инвазии.

Второстепенное значение имеют грызуны - крысы, мыши, которые восприимчивы к Hymenolepis папа, а также широко инвазированы близким видом – Hymenolepis fraterna - карликовым цепнем грызунов. Заражение им человека может произойти только при случайном проглатывании личинок некоторых насекомых (блох, тараканов, мучных хрущаков и др.) - их промежуточных хозяев, зараженных цистицеркоидами. Факторы передачи – зерно, мука, сухофрукты, пыль, недопеченные хлебобулочные изделия, содержащие промежуточных хозяев (насекомых). Спорадические случаи крысиного геминолепдоза встречаются повсеместно, но крайне редко.

Механизм передачи. Гименолепидоз характеризуется фекально-оральным механизмом передачи. Основные факторы передачи инвазии - грязные руки, предметы обихода (игрушки, посуда, детские горшки, дверные ручки и т. д.), пищевые продукты. Яйца карликового цепня могут попасть в рот также с пылью, почвой, водой, а на пищевые продукты - заноситься мухами.

Распространение гименолепидоза среди людей обеспечивается фекально-оральным механизмом передачи. Основными факторами передачи являются руки, загрязненные яйцами гельминта, предметы обихода и пищевые продукты. Яйца попадают на руки при соприкосновении с больными или предметами, загрязненными ими. Заражение осуществляется через загрязненные полотенца, игрушки, ручки дверей уборных, ночные горшки, стульчаки туалетов, кухонную утварь, переметы обихода и др. В распространении инвазионного начала при гименолепидозе могут участвовать мухи и тараканы, переносящие яйца карликового цепня на лапках и в кишечнике. Жизнеспособность яиц гельминта на теле мух и тараканов сохраняется в течение суток, а в кишечнике – 3 дня. Распространению инвазии способствуют нарушения санитарного режима и отсутствие навыков личной гигиены. Вода, овощи, фрукты, ягоды, почва играют незначительную роль в передаче яиц карликового цепня.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость людей к заражению Hymenolepis папа очень велика. К гименолепидозу наибольшей восприимчивостью обладают дети. В отдельных очагах (школы-интернаты, учреждения для умственно отсталых детей) может быть почти поголовная инвазированность детей. Важным фактором, определяющим вероятность и частоту повторных заражений, является суперинвазионный иммунитет, напряженность которого варьирует в больших пределах и зависит от многих причин (возраст, интенсивность первичного заражения, сопутствующие заболевания, конституционные особенности и др.).

По Б.А. Астафьеву, инвазированные карликовым цепнем делятся на три группы: 1) лица, у которых наступает спонтанное самоизлечение и вырабатывается стойкий иммунитет к повторному экзогенному и внутрикишечному заражению; 2) лица, у которых создается относительный иммунитет, препятствующий только последнему; 3) лица, у которых иммунитет совсем или почти не создается к обоим видам заражения.

Патогенез и клинические проявления. В кишечнике больного человека цепень паразитирует в огромных количествах, иногда до сотен тысяч экземпляров, что усугубляет его патологическое воздействие на организм. Инвазионные яйца Hymenolepis nаnа попадают в организм человека пероральным путем.

В развитии гельминта имеется две фазы: тканевая и кишечная. Во время тканевой фазы онкосфера, а затем цистицеркоид разрушают ворсинки тонкой кишки. Взрослые особи при фиксации присосками, крючьями, трением ребристой стробилы также наносят механические повреждения с развитием некрозов и язв (при массивной инвазии – десятки и сотни тысяч взрослых цепней), приводящие к обильной кровопотере и нарушению всасывания питательных веществ. Раздражение нервных рецепторов слизистой оболочки тонкой кишки вызывает возникновение висцеро-висцеральных патологических рефлексов, а затем - нарушение функции желудка, печени и других органов. В результате повреждения слизистой оболочки, инокуляции вторичной микробной флоры в тонкой кишке развивается воспаление, нарушаются ферментативные процессы, развивается дисбактериоз, который в 4,5 раза чаще регистрируется у детей, инвазированных Н. папа.

В патогенезе тканевой, а затем в кишечной фазе инвазии имеет значение аллерго-токсическое воздействие продуктов жизнедеятельности личинок, половозрелых гельминтов, а также продуктов распада тканей хозяина. К проявлениям хронического аллергоза относятся эозинофилия, аллергические кожные высыпания, астмоидные состояния, подтверждаемые патоморфологическими изменениями органов инвазированных Н. папа людей, скоропостижно погибших от других причин.

Инкубационный период – около 2 недель. Клиническая картина гименолепидоза сильно варьирует, отличаясь как по наличию или преобладанию тех или иных симптомов, так и по степени их выраженности. У 1/3 больных отмечается субклиническое течение инвазии. По характеру симптоматологии выделяют 6 синдромов: 1) диспепсический (слюнотечение, снижение или отсутствие аппетита, тошнота, ноющие тупые боли в области живота, неустойчивый стул, диарея, частая рвота (при интенсивных инвазиях); 2) астеноневротический (недомогание, повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, головная боль, ухудшение памяти, повышенная нервная возбудимость, бессонница обмороки, сомнамбулизм); 3)аллергический (кожный зуд, аллергическая сыпь, ангионевротческий отек Квинке, вазомоторный ринит, астматический бронхит, приступы астмы, эозинофилия); 4) эпилептиморфный (эпилептиморфные припадки, судорожные мышечные подергивания); 5) анемичесий (нормо- и гипохромная анемия в результате гиповитаминоза С.Р. группы В); 6) лихорадочный (субфебрилитет, кратковременная высокая лихорадка, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофолез, и др.)

У ряда больных отмечаются нарушения функции печени, развитие язвенного гастродуоденита, явления колита, развитие дисбиза, обострение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки увеличение мезентеральных лимфатических узлов, снижение артериального давления, общая астения, признаки миокардиодистрофии.

У детей, которые чаще болеют гименолепидозом основными жалобами являются: снижение аппетита, жажда, ухудшение памяти. Присоединяются потеря веса, судороги без потери сознания, более выраженная анемия, лейкопения, лимфоцитоз, моноцитопения.

Диагностика. Диагностика гименолепидоза основана на обнаружении яиц или самих гельминтов в фекалиях. При интенсивных инвазиях, когда выделяется значительное количество яиц, их легко обнаружить в нативном мазке. При отричательном результате применяют методы флотации. Эффективность основных копрологических методов Калантарян, Фюллеборна и Като (с исследованием трех мазков по 50 мг) примерно одинакова, но последний проще. В связи с цикличностью выделения яиц, зависящей от интеносивности инвазии, наиболее эффективно 3-кратное исследование фекалий с интервалом 15 – 20 дней (92 -100% выявления). Предварительное (накануне вечером) назначение фенасала (0,5 -1,0) с последующим приемом 1г слабительного (пурген) повышает выявляемость на 40 - 47%. Фенасал разрушает стробилу ценя, в результате чего большее количество яиц попадает в просвет кишечника и выделяется с испражнениями.

Проявления эпидемического процесса. Инвазия карликовым цепнем распространа практически повсеместно, но наиболее широко среди населения южных климатических зон. Ежегодно в мире заболевают несколько сотен миллионов человек. Гименолепидоз чаще встречается в регионах с сухим и жарким климатом (в странах Центральная и Южная Америка – Мексика, Никарагуа, Аргентина, Бразилия, Перу; Северная Африка – Алжир, Египет, Судан, Эфиопия; Азия – Израиль, Иран, Афганистан, Индия, Пакистан, Таджикистан, Туркмения, Кыргызстан, Узбекистан, Казахстан, Азербайджан, Грузия, Армения, Корея, острова Индийского и Тихого океанов; Европа – Албания, Греция, Италия, Молдова, Украина. В России - на Северном Кавказе, в Томской, Амурской и др. областях.

Гименолепидоз исключительно редко встречается в регионах с влажным климатом, где широко распространен аскаридоз (природно - эндемическая инвазия): – юго-восточная Азия, Индонезия, Дальний Восток южнее 48-й параллели, некоторые районы Индии, тропическая Африка и др. Отсутствие частого сочетания этих инвазий у человека объясняют наличием относительного антагонизма у этих гельминтов, который обусловлен особенностями микрофлоры кишечника хозяина, состав которой меняется в зависимости от вида гельминта и интенсивности инвазии.

В Беларуси гименолепидоз выявлен более чем на половине административных территорий и среди населения ежегодно регистрируются десятки случаев заболевания. С 2004 по 2010 гг. заболеваемость этим гельминтозом колебалась от 0,03 до 0,44 случаев на 100000 населения (относится к группе редко распространенных заболеваний). Инвазия чаще регистрируется летом.

Гименолепидоз поражает преимущественно городское население. Наибольшее эпидемиологическое значение в качестве источников инвазии имеют дети 4-14 лет, что объясняется недостаточным воспитанием у них гигиенических навыков, а также особенностями возрастного иммунитета. Заболеваемость детей до 14 лет в 3,5 раза превышает заболеваемость взрослых. Из них наиболее поражены гименолепидозом дети в возрасте 4-7 лет, посещающие детские учреждения, так как примерно с 4 лет дети начинают сами себя обслуживать и часто, при отсутствии надлежащего надзора со стороны взрослых, не соблюдают правил личной гигиены и подвержены большему риску заражения карликовым цепнем.

Дети заражаются карликовым цепнем значительно легче, чем взрослые, и гораздо труднее от него излечиваются. Ребенок, инвазированный этим гельминтом, с возрастом естественным образом избавляется от инвазии. Как правило, это происходит к 15-16 годам. Но и взрослые могут болеть гименолепидозом, иногда очень упорно (отмечены случаи гименолепидоза, продолжавшиеся до 3 лет). Среди взрослых гименолепидоз чаще регистрируется у лиц, имеющих тесный контакт с детьми – обслуживающий персонал в детских учреждениях, матери – в семьях, а также соответствующие профессиональные группы людей: пищевики, персонал детских учреждений и др.

Очаги гименолепидоза формируются в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, детских домах, микроочаги - в семьях.

Уровень пораженности зависит от санитарно-гигиенических условий, плотности населения, социальных трудностей. Большая скученность детей, их совместное длительное пребывание, имеющиеся изъяны в санитарно-гигиеническом режиме создают благоприятные условия для распространения инвазии в детских учреждениях.

Для гименолепидоза также характерны семейные очаги. В многочисленных семьях часто создаются благоприятные условия для передачи яиц карликового цепня, что делает их совершенно самостоятельными и длительно существующими очагами.

В перенаселенных коммунальных квартирах и общежитиях из числа контактных с больным удельный вес пораженных гимпенолепидозом детей составил 63,6% - 92,3%, а среди взрослых 6,3% – 6,5%, тогда как в малонаселенных коммунальных квартирах – 7,5% - среди детей и 0,7% - среди взрослых, а в отдельных квартирах – 0% и 2,8% инвазированных контактных соответственно.

Установлено, что очаги и микроочаги возникают и превращаются в «упорные» там, где имеются инвазированные острицами лица. Это объясняется тем, что яйца карликового цепня при расчесах перианальной области (зуд) загрязняют пальцы рук, это способствует аутоинвазии, а также заражению окружающих.