1.1. Показания к операции

Показания к оперативному вмешательству определяются прежде всего характером патологии, ожидаемым результатом возможных неблагоприят­ных исходов и прогнозируемых осложнений в сравнении с эффектом при использовании неоперативных методов лечения.

Операции выполняют по абсолютным, относительным и жизненным показаниям. Выделяют также показания к косметической, профилактичес­кой операциям и операциям, проводимым с диагностической целью.

Абсолютные показания определяются тогда, когда только операция мо­жет предотвратить смертельный исход. Без оперативного вмешательства вопрос о выживании при этом ставится под сомнение. При кровоточащей язве гастродуоденальной области, не поддающейся консервативному лече­нию, разрывах селезенки, печени имеются абсолютные показания к опера­ции, то же относится и к злокачественным опухолям. При одном и том же заболевании в зависимости от срочности показания к операции могут быть и жизненными, и абсолютными, и относительными. Например, при ослож­ненной язве двенадцатиперстной кишки показания могут быть жизненны­ми (профузное кровотечение, не останавливающееся при консервативной терапии), либо абсолютными (при развившемся декомпенсированном сте­нозе привратника), либо относительными (при хронической рецидивирую­щей язве, когда методы консервативного лечения малоэффективны).

Относительные показания к операции определяются тогда, когда без операции нет непосредственной угрозы жизни больного, при этом возмож­но как консервативное, так и оперативное лечение. Такая ситуация наблю­дается при длительно существующей, часто рецидивирующей, но не ос­ложненной язве двенадцатиперстной кишки. Использование современных оперативных методов типа селективной проксимальной ваготомии позво­ляет значительно повысить жизненный комфорт больных путем избавле­ния их от постоянных болей; риск операции при этом сравнительно не­большой. К этой группе могут быть отнесены и показания к операциям у больных с косметическими дефектами, уродствами, которые причиняют таким больным психические травмы.

1.2. Виды оперативных вмешательств

Хирургические вмешательства могут быть плановыми - это операции, выполнение которых назначено на определенный день, их отсрочка не ве­дет к существенному ущербу для здоровья больного; экстренными - произ­водятся немедленно или в ближайшие часы после осмотра больного при со­стоянии, угрожающем в данный момент его жизни; срочными — они долж­ны быть произведены в короткий срок после начала заболевания (4-6 ч); отсроченными - выполняются через 24-48 ч после поступления в стацио­нар; одномоментными - все этапы производятся непосредственно один за другим без пауз во времени; двух- или многомоментными - производятся в два этапа или более с промежутками между ними от нескольких дней до месяцев, в течение которых создаются условия для дальнейшего вмеша­тельства; косметическими - производятся в целях устранения дефектов, обезображивающих человека; пластическими — производятся путем пере­мещения, трансплантации тканей или имплантации замещающих их мате­риалов для восстановления формы и функций отдельных частей тела или органов; диагностическими (эксплоративными) - проводятся для уточне­ния диагноза. К последним относятся пробная эксцизия опухоли, биопсии, пункции (брюшной, плевральной полостей, суставов и др.), торакоскопия, лапароскопия, ангиография и катетеризация полостей сердца, диагности­ческие торакотомии и лапаротомии.

Операции могут быть радикальными и паллиативными. При радикаль­ных операциях достигается оптимальная цель лечения, например, удаление желчного пузыря при калькулезном холецистите, аппендикулярного отро­стка и др., при этом исключается возможность рецидива или повторного возникновения заболевания. Радикальные операции могут быть расширен­ными и комбинированными. Эти операции чаще всего применяются в онко­логической практике. Например, при прорастании опухоли в окружающие ткани возникает необходимость в удалении не только регионарных лимфа­тических узлов, но и других органов и тканей, вовлеченных в процесс.

Паллиативные операции производятся при невозможности радикаль­ного излечения болезни, их цель - облегчить страдания больного или улуч­шить функции пораженного органа. Например, при наличии стеноза ант-рального отдела желудка вследствие неоперабельного рака желудка можно облегчить состояние больного и несколько продлить ему жизнь путем на­ложения гастроеюноанастомоза или, если опухоль закрывает просвет тол­стой кишки и отсутствует возможность радикального ее удаления, прибе­гают к формированию межкишечного анастомоза либо кишечного свища по передней брюшной стенке. Таким образом устраняется кишечная не­проходимость и содержимое кишечника свободно выделяется через сфор­мированную стому.

Повторные операции выполняются в случае, если операция оказалась не радикальной, например рецидив опухоли или рецидив язвы культи же­лудка после его резекции по поводу язвенной болезни и др.

При восстановительных операциях восстанавливают анатомические взаимоотношения, форму и функцию органа или частей тела. Например, восстановление непрерывности толстой кишки при колостоме, сформиро­ванной на первом этапе лечения после резекции опухоли толстой кишки, вызвавшей обтурационную кишечную непроходимость.

При реконструктивных операциях устраняют патологические измене­ния, развившиеся после предыдущей операции. Например, при стриктуре постоянной колостомы выполняют реконструкцию ее созданием новой стомы адекватной ширины.

Все вышеперечисленные виды операций в настоящее время можно ус­пешно выполнять с помощью лазерного и плазменного скальпелей, кото­рые позволяют оперировать быстро, бескровно и безболезненно. Наибольшее распространение получили СО₂ лазерный скальпель, плазменный скальпель СОПР-1, работающий на гелие, и аргоноплазменный скальпель в комбинации с моно- или биполярной диатермией. Достоинствами лазер­ного скальпеля являются: надежный гемостаз, эффект биологической свар­ки всех слоев стенки в зоне рассечения полого органа, хорошая адаптация краев раны при формировании соустья. Надежность оперативных вмеша­тельств еще больше повышается при использовании автоматических сши­вающих аппаратов, которые позволяют наложить анастомоз быстро и на­дежно, что особенно важно при анатомо-топографических трудностях в их формировании. В качестве шовного материала в этих аппаратах использу­ют танталовые скрепки.