5. Возможные осложнения в послеоперационном периоде, их профилактика и лечение

Обследование систем жизнеобеспечения, адекватная подготовка в пре­доперационном периоде, совершенная оперативная техника, щадящее анатомичное отношение к тканям в период самой операции и ранняя активи­зация больного в послеоперационном периоде позволяют снизить вероят­ность развития послеоперационных осложнений.

Осложнения со стороны системы дыхания. Включают острую дыха­тельную недостаточность, трахеит, бронхит, пневмонию, плеврит, ателек­таз, абсцесс легкого.

Пневмония - самое частое осложнение послеоперационного периода. Частота послеоперационных пневмоний не зависит от вида анестезии. Од­нако длительность операции и наркоза, погрешности при его проведении увеличивают возможность развития послеоперационной пневмонии. Наи­более часто пневмония развивается на 2-6-е сутки после операции. В осно­ве патогенеза послеоперационных пневмоний лежат нарушения дренаж­ной функции бронхиального дерева, обусловливающие попадание в него инфицированных инородных частиц и задержку выведения секрета, нару­шения вентиляции легких и легочного кровообращения, эндо- и экзогенная инфекция. Неэффективное дыхание может быть в связи с болью, так как при болях объем вдоха уменьшается, а кашель затруднен. Легочная венти­ляция становится аритмичной (задержки сменяются учащением дыхания). При длительном и значительном болевом раздражении дыхание становит­ся частым и поверхностным. Насыщение крови кислородом снижается, развиваются респираторный ацидоз и гипоксемия. Посленаркозное угнете­ние дыхания связано с тем, что анестетики и некоторые препараты, исполь­зуемые для премедикации (атропин + морфин), вызывают угнетение легоч­ной вентиляции, продолжающееся 4—5 ч.

Второй причиной неэффективного дыхания может быть асфиксия - за­трудненное поступление воздуха и кислорода через верхние дыхательные пути. Асфиксия - патологическое состояние, которое обусловливает остро или подостро протекающую гипоксию и гиперкапнию и проявляется тяже­лым расстройством деятельности нервной системы, дыхания и кровообра­щения.

Ателектаз - состояние легкого или его части, при котором альвеолы не содержат или почти не содержат воздуха, поэтому представляются спав­шимися. Ателектаз может быть функциональным - гиповентиляционный. Это ателектаз нижних или прилежащих к позвоночнику отделов легких вследствие их недостаточной вентиляции у ослабленных лежачих боль­ных.

Рефлекторный ателектаз — тотальный или обширный, развивающий­ся в результате бронхоспазма или хирургического вмешательства на легких или при раздражении слизистой оболочки дыхательных путей. В ателекта-зированных участках легких прекращается дыхание. Это ведет к кислород­ному голоданию и, если присоединяется инфекция, развивается пневмо­ния.

Для профилактики возможных осложнений со стороны органов дыха­ния надо предупредить переохлаждение больного как накануне операции, так и в операционной. Необходимы адекватное обезболивание, активная тактика ведения в послеоперационном периоде, тщательный уход, дыха­тельная гимнастики, лечебная физкультура, массаж, аэрозольные ингаля­ции. Проводят антибактериальную терапию, назначают отхаркивающие средства, оксигенотерапию. При выраженной дыхательной недостаточнос­ти применяют ИВ Л.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Включают острую сердечную недостаточность, тромбозы, эмболии, инфаркты и раз­виваются в результате первичной сердечной недостаточности или являют­ся вторичными в случаях шока и анемии.

Кровопотеря - отправная точка для развития нарушения кровообраще­ния. Она всегда отмечается на фоне нервно-болевой импульсации и других факторов механического повреждения тканей во время операции и может сопровождаться развитием постгеморрагического послеоперационного шока.

Основными патофизиологическими последствиями кровопотери явля­ются: снижение ОЦК, нарушение производительности сердца и изменение тонуса периферических сосудов.

Профилактика и лечение послеоперационного шока связаны с устране­нием причинного фактора (остановка кровотечения при кровопотере, адек­ватное обезболивание, интенсивная инфузионная терапия). Одновременно вводят сердечно-сосудистые средства {строфантин, допамин, норадреналин, мезатон), переливают кровь и кровезаменители (полиглюкин, желатиноль, гемодез). Обязательны покой, согревание тела, оксигенотерапия.

При острой сердечной недостаточности применяются сердечные гликозиды (строфантин, корглюкон, дигоксин, целанид), средства, тонизи­рующие периферический кровоток (кофеин, эфедрин, допамин), коронаро-литические препараты (нитроглицерин, нитронг и др.) и диуретики (ла-зикс, триампур и др.).

Послеоперационные тромбозы. Наиболее часто развиваются в венах нижних конечностей и таза. Появлению тромбозов способствуют замедле­ние кровотока, повышение свертывания крови и изменения стенок сосудов. Они могут проявляться тромбофлебитом, флеботромбозом, клиническая картина, профилактика и лечение которых будут более подробно изложены в гл. XIV. Эти осложнения послеоперационного периода могут вести к раз­витию тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которая возникает вслед­ствие отрыва, переноса тромба или части его из периферических вен в ле­гочную артерию. При массивной закупорке магистральных ее ветвей весьма часто наступает смерть в течение 10-15 мин в связи с внезапно возни­кающей острой дыхательной недостаточностью.

При мелкоочаговой ТЭЛА происходит закупорка мелких ветвей, разви­ваются послеоперационные пневмонии.

Для лечения ТЭЛА применяют гепарин в больших дозах (30 000-50 000 БД), селективно в легочную артерию производится катетеризация ле­гочного ствола с введением в него до 700000-1000000 ЕД стрептокиназы (стрептазы), возможно и механическое разрушение крупного эмбола. Перспективны новые тромболитики с большим сродством к фибрину - ак­тиватор фибринолиза тканевого типа, ацильные производные стрептокина-зы. Они при обычном внутривенном введении сами фиксируются на тром­бах и лизируют их, не оказывая существенного влияния на свертывание крови и не создавая угрозы кровоточивости, что важно при лечении боль­ных, перенесших хирургическое вмешательство. Внутривенно вводят стрептазу (50 000-1 000 000 ЕД), авелизин (250 000-1 500 000 ЕД в сут­ки). В показанных случаях возможна экстренная операция — эмболэктомия из легочной артерии.

Осложнения со стороны пищеварительной системы. Чаще отмеча­ются после операций на органах брюшной полости. Оперативные вмеша­тельства всегда в той или иной степени отражаются на функции желудоч­но-кишечного тракта.

Нарушения моторной и секреторной функций органов пищеваритель­ной системы могут проявляться отрыжкой, икотой, рвотой, метеоризмом, поносом и другими расстройствами.

Неукротимая рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, ин­токсикации и ацидозу. Нередко она бывает проявлением разлитого перито­нита или кишечной непроходимости.

Послеоперационные перитониты могут быть после любой операции в брюшной полости. Однако чаще всего они развиваются вследствие расхож­дения швов, наложенных на желудок или кишечник.

Нарушение проходимости кишечника наблюдается преимущественно в первые дни после операции. Кишечная непроходимость бывает механи­ческого (воспалительный отек, инфильтрат или анастомозит, образование шпоры угла анастомоза или заворот кишечника) и динамического проис­хождения (атония желудка, рефлекторный спазм кишечника). Парез кишеч­ника ограничивает вентиляцию легких, может вызвать грубые нарушения функции печени, почек, нарушения метаболизма. Повышение внутрибрюшного давления может приводить к нарушению портального транспе­ченочного кровотока, что проявляется развитием различной степени печеночной недостаточности; к нарушению фильтрационной функции почек, что проявляется различной степенью почечной недостаточности.

Патогенез послеоперационного пареза кишечника весьма сложен и полностью не изучен. Наиболее существенными в этиологии и патогенезе данного состояния считают следующие факторы: нарушение деятельности вегетативной нервной системы, иннервирующей кишечник; нарушение ацетилхолинового обмена с угнетением холинергических систем; раздра­жение механо- и хеморецепторов кишечной стенки при ее перерастяжении; дефицит гормонов коры надпочечников; расстройства водно-электролит­ного и белкового обмена.

Для восстановления тонуса желудочной и кишечной стенок вводят зонд и налаживают периодическую или постоянную аспирацию содержи­мого желудка, промывают желудок через зонд, ставят очистительные, ги­пертонические клизмы. Внутривенно вводят 50 мл 10% раствора натрия хлорида, применяют стимуляторы перистальтики (прозерин, питуитрин, умбретид). При динамической кишечной непроходимости эффективны но-вокаиновые блокады, ганглиоблокирующие, холиномиметические препа­раты, перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов с гормоно- и витаминотерапией, регуляцией водно-электролитного и белкового балан­са. Следует постоянно помнить о возможности дефицита калия при паре­зах желудочно-кишечного тракта. Для ликвидации пареза кишечника реко­мендуется электростимуляция его прямоугольными импульсами тока. В клинической практике используют также 10—20% растворы сорбитола. Стимулирующее действие сорбитола обусловлено усилением секреции желчи и, кроме того, воздействием его на преганглионарные образования, регулирующие сокращения ворсинок кишечника.

Осложнения со стороны органов мочеиспускания. Могут быть свя­заны с задержкой мочеиспускания (ишурия), уменьшением выделения мочи почками (олигурия, анурия), воспалением почечных лоханок (пие­лит), мочевого пузыря (цистит), мочеиспускательного канала (уретрит). Сильная, затянувшаяся боль угнетает функцию почек, вследствие спазма почечных сосудов может развиться олигурия и даже анурия. Все анесте­тики угнетают мочеобразовательную функцию почек. Имеет значение ис­ходное нарушение функции почек до операции: хроническая почечная недостаточность, нефрозонефриты, нефросклероз и гломерулонефриты. Послеоперационные олигурия и анурия имеют нервно-рефлекторный ха­рактер или связаны с поражением паренхимы почек. Ишурия чаще отме­чается после операций на органах малого таза, мочевой пузырь перепол­нен, а помочиться больной не может, находясь в постели. Больным реко­мендуется мочиться стоя или сидя, им прикладывают грелку на область мочевого пузыря. В случае необходимости производят катетеризацию мо­чевого пузыря, при тяжелых состояниях дренирование мочевого пузыря осуществляется через постоянный катетер, что обеспечивает возможность определять почасовой диурез, отражающий состояние периферической микроциркуляции.

Осложнения со стороны операционных ран. К ним относятся крово­течения из ран, гематомы, серомы, инфильтраты, нагноения ран, расхожде­ние швов раны и эвентрация.

Кровотечение из операционной раны может возникнуть при соскаль­зывании лигатуры или при повреждении сосудистой стенки из неперевязанных мелких кровеносных сосудов в связи с изменениями свертываю­щей системы крови и колебаниями АД. При выраженном кровотечении проводится консервативная гемостатическая терапия: давящая повязка, пу­зырь со льдом, активация сосудисто-тромбоцитатного гемостаза (адроксон, дицинон, аскорбиновая кислота, кальция хлорид, гипертонический рас­твор натрия хлорида и т.д.). При неэффективности консервативной тера­пии следует провести ревизию раны и перевязать или коагулировать крово­точащие сосуды. Небольшие гематомы операционной раны могут рассасы­ваться при назначении тепловых и физиотерапевтических процедур. При нагноении гематомы производят снятие швов, вскрытие и дренирование. Сравнительно часто в раннем послеоперационном периоде бывают ин­фильтраты операционных ран, которые развиваются в связи с проникнове­нием инфекции в ткани. Контаминация операционных ран при этом возни­кает воздушно-капельным или контактным путем, а также из латентных очагов инфекции - лимфогенно или гематогенно. Инфильтрат либо расса­сывается, либо нагнаивается, что в значительной степени зависит от такти­ки хирурга. Раннее назначение антибактериальных препаратов, стимуля­ция механизмов резистентности (неспецифической, иммунной), физиоте­рапия позволяют в подавляющем большинстве случаев добиться положи­тельного эффекта.

Поздние нагноения (8—15 и более дней) в области послеоперационного рубца развиваются чаще всего вследствие имплантационной контамина­ции, связанной и инфицированием шовного материала. У таких больных после вскрытия абсцессов весьма часто формируются лигатурные свищи, которые могут функционировать (с периодическим закрытием) неделями, месяцами и даже годами. И только удаление инфицированных лигатур (внутритканевых швов) приводит к стойкому выздоровлению.

С целью профилактики раневой инфекции во время операции следует строго соблюдать правила асептики и антисептики, бережно обращаться с тканями, производить обработку раны растворами антисептиков и антибиотиков. Если рана нагнаивается, ее широко раскрывают, дренируют и ведут с учетом всех принципов лечения гнойных ран.

У больных с резко сниженными возможностями регенерации на 6-12-е сутки после операции иногда может быть расхождение швов, при лапаротомной ране это нередко сопровождается эвентрацией внутренних органов (выхождение органов брюшной полости через рану, чаще всего сальника или тонкой кишки). Расхождение швов передней брюшной стен­ки может быть связано с гематомой, дефектом швов апоневроза, выражен­ным кашлем и повышением внутрибрюшного давления. При эвентрации показана срочная операция: обработка выпавших органов, вправление их в брюшную полость, закрытие брюшной полости двухрядным швом (брю­шина с апоневрозом и кожа с подкожной клетчаткой). При невозможности наложения подобных швов выпавшие органы прикрываются однорядным швом (кожа с подкожной клетчаткой). Если расхождение швов раны приве­ло к выхождению внутренних органов вследствие спайкообразования, в этих случаях возможно консервативное ведение, направленное на заживле­ние раны вторичным натяжением. Но при этом всегда формируется после­операционная грыжа.

В поздние сроки после операции осложнения операционных ран зави­сят от атрофии кожи либо развития кальциноза или келоида в области руб­ца. Могут формироваться послеоперационные грыжи, спайки брюшной полости с возможным развитием спаечной кишечной непроходимости.