Этапы оказания медицинской помощи при гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде

Первый этап. (Если кровопотеря превысила 0,5% от массы тела (в среднем 500-750 мл).

Основные задачи первого этапа:

- остановить кровотечение, не допуская большей кровопотери;

- обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию;

- проводить точный учет кровопотери;

- не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл.

Мероприятия первого этапа:

1. Дозированный бережный наружный массаж матки по 20-30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляции, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери).

2. Холод на низ живота (прикладывание пузыря со льдом на 30-40 мин с интервалом 20 мин).

3. Катетеризация мочевого пузыря.

4. Внутривенное введение утеротонических средств: 1 мл 0,02% раствора метилэргометрин в 10 мл физиологического раствор, внутривенное капельное введение 5 – 10 ЕД окситоцина в 500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора.

5. Восполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма - восполнение ОЦК: кристаллоиды: коллоиды 1/1 (400 мл солевых растворов,400 мл препаратов гидроксиэтилкрахмала).

6. Мониторинг функции витальных органов.

7. Ручное обследование послеродовой матки (однократно!). Следует выполнять на раннем этапе гипотонического кровотечения, сразу после того, как установлено отсутствие эффекта от применения утеротонических средств. Эффективность ручного исследования послеродовой матки существенно снижается в зависимости от увеличения продолжительности периода гипотонии матки и объема кровопотери

Задачи:

- исключить наличие задержавшихся частей последа;

- удаление сгустков крови, особенно пристеночных, препятствующих сокращению матки;

- исключить нарушения целости матки;

- исключить пороки развития матки или опухоли матки (миоматозный узел) которые могут быть причиной кровотечения;

- оценить сократительный потенциал матки. Для этого выполняют биологическую пробу на сократимость, при которой внутривенно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина. При наличии эффективного сокращения, которое врач ощущает рукой, результат лечения считается положительным. 

 Второй этап. (Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь и составляет 1- 1,8% от массы тела (750-1000 мл) или до 20% ОЦК).

Основные задачи второго этапа:

- остановить кровотечение;

- не допустить большей потери крови;

- избежать дефицита возмещения кровопотери;

- сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей;

-предотвратить переход компенсированной кровопотери в декомпенсированную;

- нормализовать реологические свойства крови.

Мероприятия второго этапа борьбы с гипотоническим кровотечением.

1. В толщу матки вводят 5 мг простина способствующего длительному эффективному сокращению матки.

2. Внутривенно капельно вводят 5 мг простина F2a или Е2,, разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора. Следует помнить, что длительное и массивное применение утеротонических средств может оказаться малоэффективным при продолжающемся

массивном кровотечении, так как гипоксическая матка ("шоковая матка") не реагирует на вводимые утеротонические вещества в связи с истощением ее рецепторов.

3. Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в темпе кровотечения и в соответствии с состоянием компенсаторных реакций. Объем переливаемой жидкости должен превышать кровопотерю в 1,5 раза. Коллоиды : кристаллоиды 1:1 (800 мл солевых растворов, 800 мл препаратов гидроксиэтилкрахмала). При кровопотере, приближающейся к 1000 мл или наличии изменений в коагулограмме начать плазмотрансфузию в объёме 10-15мл\кг массы тела.

4. На данном этапе борьбы с кровотечением (при кровопотере, приближающейся к 1000 мл), следует развернуть операционную.

5. Все манипуляции проводят под адекватным обезболиванием.

Алгоритм обязательных последовательных мероприятий при гипотонических кровотечениях в послеродовом периоде

Консервативные методы кровопотеря до 1000мл

• Наружный массаж матки

• Постоянный катетер в мочевой пузырь

• Ингаляция кислорода

• Температура (согреть больную, согреть растворы),

• Инфузионная терапия , быстрые инфузаторы в v=1:1,5

• Введение утеротонических средств: 5 – 10 ЕД окситоцина в 400 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора до 20ЕД/час; 1 мл 0,02% раствора метилэргометрин в 10 мл физиологического раствора; 1 мл (5 мг) простагландин F2а, Е2 в 400 мл физиологического раствора; Мизопростол (синтетический аналог простагландина Е1) 600 – 1000 мкг ректально.

• Ручное обследование полости матки однократно. Следует выполнять на раннем этапе гипотонического кровотечения, сразу после того, как установлено отсутствие эффекта от применения утеротонических средств. Эффективность ручного исследования послеродовой матки существенно снижается в зависимости от увеличения продолжительности периода гипотонии матки и объема кровопотери

• Ревизия мягких родовых путей и ушивание имеющихся разрывов

• Биманульная компрессия матки. Проводится после исключения остатков плацентарной ткани, разрывов матки.

Бимануальная компрессия матки

Преимущества: нет риска инфекции, не требует обезболивания

Промежуточный этап

Позволяет выиграть время до прибытия квалификационного специалиста. Включает методы временной остановки кровотечения между консервативным и оперативным этапами:

- внутриматочный гемостатический баллон (баллонная тампонада).

- сдавление брюшной аорты по Бирюкову.

Внутриматочный гемостатический баллон

Третий этап. (Если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000-1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу, остановки послеродового гипотонического кровотечения). Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения. Первостепенными мерами являются восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза.

Основные задачи третьего этапа:

- остановка кровотечения хирургическим путем, вплоть до удаления матки до момента развития гипокоагуляции;

- предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл с сохранением объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей;

- своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику.

Мероприятия третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

1. Интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом.

2. Проведение адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Объем переливаемой жидкости должен превышать кровопотерю в 2 раза:

• Эритроцитарная масса 500 – 1000 мл, коллоиды : кристаллоиды 2:1

• СЗП в объеме 15 - 20 мл на кг массы тела

При кровопотере свыше 2000 мл

• Объем переливаемой жидкости должен превышать кровопотерю в 2,5 раза

• Более 0,5 объема кровопотери должно быть замещено эритроцитарной массой

• СЗП в объеме 20 мл на кг массы тела

• Криопреципитат (не ждать результатов коагулограммы) на фоне продолжающегося кровотечения 4 единицы для каждых 4 единиц эр.массы Обычная доза 15-20ml /kg, 30ml /kg необходимо, чтобы увеличить факторы свертывания крови надежно выше 30 %.

• Ингибиторы протеаз

• Тромбоциты: необходимый уровень > 50*10/9. Начало – 1 взрослая доза (4 единицы тромбоцитов на 4 единицы эр. массы)

Хирургические методы остановки кровотечения

• При кровопотере 1000-1500 мл

1. Инъекция в матку динопростона 0,5 мг

2. Ишемизация матки (Клемирование и/или легирование маточных и яичниковых артерий).

3. Гемостатические компрессионные швы на матку (по Б-Линчу, Перейра, Hayman, Cho).

4. При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие швы

5. Ампутация или экстирпация матки

• При кровопотере более 1500 мл последовательность хирургических мероприятий:

• № 1 - № 4 - № 3 - № 5

Принципы проведения ИТТ

• Восполнение объема жидкости в циркуляции должно начинаться максимально быстро

• Скорость восполнения объема жидкости должна превышать темп кровопотери

• В качестве плазмозамещающих растворов желательно использовать средства, не обладающие негативным влиянием на гемостаз и не вызывающие резкого притока интерстициальной жидкости в русло (препараты гидроксиэтилкрахмала, модифицированной желатины)

Основное место в ИТТ отводится свежезамороженной плазме (20 мл/кг веса).

Необходимое оборудование для оказания экстренной помощи

• В/венные катетеры больших размеров

• Устройство для согревания жидкостей

• Устройство для согревания пациентки

• Наличие препаратов крови

• Оборудование для быстрой в/венной инфузии

Перевязка внутренних подвздошных артерий.