Печеночно-двенадцатиперстная, печеночно-желудочная и печеночно-пилорическая связки

К прилегающим органам от печени переходят печеночно-желудочная связка, печеночно-двенадцатиперстная связка, печеночно-пилорическая связка.

Печеночно-двенадцатиперстная, печеночно-желудочная и печеночно-пилорическая связки, соединяющие двенадцатиперстную кишку, кардиальный отдел желудка и его малую кривизну с печенью, составляют малый сальник. В структуре малого сальника наибольшее значение имеет печеночно-двенадцатиперстная связка. Влево печеночно-двенадцатиперстная связка продолжается в печеночно-пилорическую, вправо — заканчивается свободным краем. Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки проходят кровеносные и лимфатические сосуды, желчные протоки и нервы печени. В ней располагаются печеночные артерии и пузырная артерия, справа — желчные протоки, сзади от артерий и протоков — воротная вена. Позади воротной вены может располагаться правая печеночная артерия, если она отходит от верхней брыжеечной артерии или аорты.

В случае кровотечений из печени можно быстро сдавить двумя пальцами кровеносные сосуды, проходящие в печеночной связке. Длительное пережатие воротной вены в случае кровотечения из нее опасно. После пережатия и восстановления кровотока может развиться гемодинамический шок вследствие депонирования 1,5 л крови в печени и 2,5 л крови в бассейне воротной вены, то есть всего — 4 л в венозной части сосудистого русла. Чтобы этого не произошло, одновременно с пережатием воротной вены пережимают и брюшную аорту.

Сальниковая сумка — bursa omentalis — ограничивает собой щелевидное пространство над печенью. Сумка сообщается с брюшной полостью посредством сальникового отверстия — foramen epiploicum (Winslowi). Отверстие это расположено вблизи ворот печени и ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади — нижней полой веной, сверху — хвостатой долей печени, снизу — начальным отделом двенадцатиперстной кишки. Сальниковое отверстие имеет диаметр в среднем 3-4 мм. При операциях на печени и желчных путях через сальниковое отверстие производят пальпацию общего желчного протока, головки поджелудочной железы.

Сегментарное строение печени

В настоящее время деление печени проводят по 2 системам: портальной и кавальной. Для хирурга значение имеет деление печени по портальной системе, так как именно портальная система соответствует системе кровоснабжения печени по воротной вене и печеночным артериям, а также системе формирования желчных протоков. Кавальные сегменты являются вторичными и соответствуют путям оттока крови из печени.

По внутриорганной архитектонике портальных элементов печень делится на 8 сегментов. Каждый из сегментов по сосудисто-секреторному снабжению автономен и независим от других частей печени. 4 сегмента составляют левую половину печени (сегменты I-IV), 4 сегмента составляют правую половину печени (сегменты V-VIII). Граница между правой и левой половинами печени проходит по линии Рекс—Кантля (прямая линия на диафрагмальной поверхности печени от середины нижней полой вены до середины ложа желчного пузыря).

8 анатомических портальных сегментов печени пронумерованы по часовой стрелке, начиная от хвостатой доли печени (это сегмент I). Сегменты II и III печени составляют левую долю печени (II — сзади, III — спереди). Сегмент IV печени — самый большой. Он располагается от серповидной связки печени до линии Рекс — Кантля. Сегменты V-VIII располагаются правее указанной линии и примерно равны по величине. Сегменты V и VI — передние, сегменты VII и VIII — задние, сегменты V и VIII — медиальные и сегменты VI и VII — латеральные.

Типичное деление воротной вены на две ветви встречается в 85-90% случаев. Правая воротная вена короткая, длина ее обычно не превышает 2-3 см, она идет вправо и делится на правую парамедианную и правую латеральную вены. Правая парамедианная вена снабжает V и VIII сегменты. Левая воротная вена снабжает кровью левую половину печени. Длина левой воротной вены больше, чем правой, и составляет 3-5 см. Из вариантов ветвления воротной вены чаще других встречаются трифуркация, проксимальное смещение правой латеральной вены, квадрифурка-ция, транспозиция правой парамедианной вены справа налево.