Симптомы дисфункции внчс (по д.Костену)

Одним из первых, кто обнаружил связь между ушными болями и нарушенной функцией ВНЧС был доктор отоларинголог Джеймс Костен (рис. 15), работавший в 30-е в США. Он написал серию работ в данном направлении, через некоторое время за проблемами, связанными с ВНЧ-суставами прочно утвердился термин синдром Костена. В отечественной медицине существует большое многообразие терминов, описывающих данную дисфункцию. Миофациальный синдром, миофасциальный синдром (причем, говорят, что есть какие-то "фасции"), хронических подвывих нижней челюсти (со смещением диска или без), артрит, артроз ВНЧ-суставов, синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СДВНЧС). В западной литературе, термин устоялся – TMD Temporo-mandibular disfunction/disorder. Поэтому будем называть это расстройство дисфункция височно-нижнечелюстных суставов (поскольку суставы симметр ичные, нарушение работы одного из них не позволит работать правильно другому).

Рис.15

В чем может выражаться дисфункция ВНЧ-суставов? Внутри суставов отсутствуют нервные окончания, поэтому при нарушении их работы боли редко проявляются в области суставов, они иррадиируют в другие области. Помимо болей, свидетельством развития дисфункции ВНЧ-суставов является напряжение в мышцах головы и шеи, возникновение уплотнений, так называемых «триггерных точек», болезненных при надавливании.

К таким мышцам относятся:

• жевательные мышцы

• височная мышца

• подъязычная мышца

• шейные мышцы

• крыловидная мышца

• грудинно-подключично-сосцевидная мыщца

• трапециевидная мышца спины.

Кроме мышечных болей и наличия триггерных точек, наиболее частым проявлением дисфункции ВНЧ-суставов является головная боль различного характера и локализации. Боли в шее, ушные боли, боли в области суставов и даже зубные боли являются симптомами этого заболевания. Помимо болей,

• щелканье, хруст в суставах при открывании/закрывании рта

• шум в ушах

До сих пор можно услышать от врачей, что основной причиной бруксизма (скрежетания зубов во сне вследствие гипертонуса жевательной мускулатуры) является присутствие глистов. Наверное, в этом случае вы тоже будете скрежетать зубами, но на сегодняшний день основной причиной бруксизма, а также развитие дисфункции ВНЧ-суставов является СТРЕСС.

Не менее распространенными причинами дисфункции ВНЧС являются ошибки стоматологов – ортопедов, ортодонтов, терапевтов. Даже неправильная постановка пломбы на жевательном зубе может нарушить симмертию в работе ВНЧ-суставов, привести к односторонним нагрузкам, затем смещению дисков, и наконец, к болевой дисфункции ВНЧ-суставов. К другим возможным причинам заболевания относятся:

• травма суставов

• снижение высоты прикуса вследствие потери зубов, особенно жевательных

• бруксизм, стираемость, как следствие стресса

• чрезмерные нагрузки при занятиях атлетическими видами спорта

• неправильный прикус

Поскольку дисфункция ВНЧ-суставов трудно диагностируется, стоматологи мало знакомы с ее симптомами и методиками лечения (а другие врачи и подавно), пациенты не получают требуемой своевременной помощи и ходят от одного врача к другому, попадая к мануальным терапевтам, отоларингологам, терапевтам, невропатологам, психоневрологам, и наконец приходят к психотерапевту, где им назначают средства "для успокоения нервов". Многие стоматологические клиники предпочитают избегать таких пациентов, поскольку многие из них уже имеют отягощенную соматику.

В США затраты на лечение TMD - дисфункции височно-нижнечелюстного сустава находятся на втором месте, уступая только терапии злокачественных опухолей. Аналогичная ситуация наблюдается и в Германии. По данным Американской Стоматологической Ассоциации дисфункцией ВНЧС в США страдают около 75 мл. человек.

Давно обсуждается вопрос о создании в нашей стране специализированных центров по диагностике и лечению заболеваний, связанных с ВНЧ-суставами.

Для диагностики дисфункции ВНЧ-суставов необходимо, прежде всего проверить наличие ее симптомов. Неплохим диагностическим средством для определения дисфункции ВНЧС является универсальный интраоральный аппарат Фаррелла, изготовленный из мягкого силикона – суставная шина. Эту продукцию на российском рынке представляет компания «Валлекс М». Но это только диагностика и временное снятие симптомов. Для лечения височно-нижнечелюстной дисфункции необходимо устранить причины ее возникновения, устранить или минимизировать сопутствующие факторы, влияющие на развитие заболевания. Чаще всего для успешного лечения требуется комплексный подход и участия специалистов различного профиля: стоматологов (ортодонта, ортопеда, терапевта), мануального терапевта, психолога или невропатолога.

Если причиной развития заболевания являются избыточные нагрузки при занятиях спортом, необходимо сократить нагрузки, принять меры для снижения уровня стресса и ночной парафункции жевательной мускулатуры (напр. теплые компрессы по вечерам), восстановить исходную высоту прикуса с помощью прочных композитных материалов или металлических коронок). Если после стоматологического лечения была нарушена симметрия в работе суставов, необходимо устранить завышающие пломбы, возможно, переделать ортопедические или ортодонтические конструкции. Поскольку мышечная система привыкает к измененному прикусу, часто ортодонтическому лечению на несъемной аппаратуре должно предшествовать ношение индивидуально изготовленного сплинта.

Основные патологоанатомические изменения при юношеской болевой дисфункции ВНЧС, которые ведут к деформирующему артрозу:

1. поражение хряща: поверхность хряща разволокняется, в ней появляются трещины, очаги деструкции (рис. 16);

2) костная гипертрофия: за счет маргинального роста хряща и кости развиваются остеофиты, которые деформируют суставные поверхности (рис.17);

3) утолщение капсулы сустава, хронический синовит, перфорации и адгезия диска (на поздних стадиях заболевания).

Рис.16. Анатомические препараты ВНЧС в норме (а) и с начальными признаками повреждения суставного хряща, деструкцией костной замыкательной пластинки суставной головки (б) Суставная головка обозначена стрелкой.

Рис. 17. Деформирующий артроз ВНЧС [Steinhardt G., 1947]. а — остеофиты поверхности суставной головки, деформация и уплощение диска;

б — бездисковый сустав, экзофит на передней поверхности суставной головки. Окклюзионные нарушения→ Суставной шум→ боли. Пальпация сустава безболезненна или слабо болезненна. Движения в суставе ограничены или чрезмерны (менее 20 или более 50 мм), наблюдается S-образное смещение н/ч при открывании рта (девиация челюсти).

Отсутствие боли в начальных стадиях артроза объясняется преимущественным поражением хряща, не имеющего сосудов и нервных окончаний; суставная капсула и синовиальная оболочка вовлекаются в процесс позднее.

В ряде случаев дислокации суставной головки и диска являются приспособлением «здорового» сочленения к ограничению функции пораженного сустава. При этом «здоровый» сустав (усиленно работающий) нередко причиняет больше неудобств, чем пораженный. Суставной шум — ранний признак артроза, появляющийся ранее других клинических и рентгенологических симптомов.

При артрозе, связанном с нарушениями окклюзии, могут быть обнаружены асимметричные контакты зубов справа и слева в центральной, передней и боковых окклюзиях на рабочих сторонах, несоответствие поперечных и продольных размеров зубных рядов, суперконтакты на рабочей и балансирующей сторонах, асимметрия и дискоординация функции жевательных мышц (антагонистов и синергистов). Потеря зубов, неудобство при жевании на одной или обеих сторонах, неприятные ощущения в жевательных мышцах возникают до появления «суставных» симптомов. Частой причиной дислокации суставного диска кпереди является дистальное смещение суставной головки.

Артрозы следует отличать от мышечно-суставной дисфункции, при которой отсутствуют рентгенологические изменения в суставе.

Деформирующие артрозы нужно дифференцировать с компактными остеомами суставного отростка. Диагноз зависит от объема деформации.

При артрозе анатомическая форма суставной головки во многих участках сохранена, при остеомах — значительная деформация головки.

ЭМГ-активность жевательных, височных мышц при артрозах ВНЧС уменьшается, а надподъязычных — увеличивается. Имеется тесная обратная корреляционная связь амплитудных показателей надподъязычных мышц с аналогичными показателями жевательных и височных мышц: чем ниже ЭМГ-активность жевательных и височных мышц, тем выше ЭМГ-активность надподъязычных мышц. Обострение артрозов сопровождается снижением ЭМГ-активности мышц, поднимающих н/ч, и повышением активности мышц дна полости рта. Рис. 18. Деформирующий артроз ВНЧС (обзорные рентгенограммы при открытом рте).

Рентгенологические изменения при склерозирующих артрозах выражаются склерозом кортикальной пластинки, сужением суставной щели; при деформирующих артрозах отмечаются уплощение суставной ямки, суставной головки и бугорка, укорочение шейки суставного отростка, экзофиты на суставных поверхностях. В тяжелых случаях головка приобретает булавовидную, грибовидную или остроконечную форму, форму крючка с «изъеденной» передней поверхностью или с экзофитом (рис. 18).

Если движения в одном из ВНЧС ограничены, из-за развившегося воспаления, то в противоположном суставе, наоборот, происходит увеличение амплитуды движений при смещении нижней челюсти в больную сторону и увеличивается соответственно угол смещения мыщелкового отростка, чем и объясняется наибольший процент асимметричного положения суставных головок нижней челюсти во время проведения функциональной пробы. На основании рентгенологических особенностей ДОА ВНЧС выделены следующие 4 стадии процесса:

1 — стадия начальных проявлений, характеризуется гипермобильностью связочного аппарата ВНЧС с умеренным и неравномерным сужением высоты суставной щели за счет дегенерациии и гибели суставного хряща. Этот период остается нераспознанным, т.к. недостаточно изучен.

2 — стадия выраженной клинической симптоматики. В этой стадии, кроме клинических симптомов, отмечается появление склероза и оссификации мыщелкового отростка н/ч из-за разрастания вокруг сустава остеофитов, сопровождающиеся уменьшением функции ВНЧС; На рентгенограмме суставная щель просматривается в виде неравномерно суженной полоски.

3 — поздняя стадия. Для этой стадии характерна полная дегенерация хряща, увеличение костных разрастаний, массивный склероз суставных поверхностей, укорочение мыщелкового отростка и уплотнение суставной ямки, резкое ограничение функции сустава, наличие кист в суставной головке; Рентгенологически:

- суставная щель по форме все более приближается к прямой линии, местами резко суженная. - суставной отросток резко уплощен и деформирован, поперечные размеры становятся больше размеров суставной ямки.

- выявляется склероз костных структур.

• 4 — запущенная стадия, сопровождающаяся возникновением фиброзного анкилоза и полной потери конгруэнтности сочленяющихся поверхностей. Суставная щель полностью теряет изгибы и приближается к прямой линии, прослеживается на всем протяжении. Суставной отросток широкий и короткий, границы головки не определяются.

Рис. 18-А. Эволюция вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС (схема). а — после родовой травмы; б — после перелома мыщелкового отростка; в — после гематогенного остеомиелита; 1, 2, 3, 4, 5 — стадии заболевания.

Клиническая картина и диагностика. Заболевание начинается незаметно с хруста, щелканья, тугоподвижности, скованности сустава по утрам. В течение дня нижняя челюсть «разрабатывается». Боли в суставе могут отсутствовать или возникают в холодную, сырую погоду, после длительного разговора, при жевании твердой пищи. «Суставные» симптомы: тугоподвижность, суставной шум, боль при длительной нагрузке, начальных движениях после покоя («стартовые» боли). Внесуставные симптомы: боль в жевательных мышцах, челюстях, ухе на стороне артроза, иррадирующая в височную, скуловую, затылочную, подчелюстную области, плечо, небо, горло, язык.

Дифференциальную диагностику обычно проводят с острыми и хрони­ческими артритами, невралгией тройничного нерва.

Лечение. Поскольку БД — это симтомокомплекс и причиной его возникнове­ния являются различные факторы, то для хирурга-стоматолога важно опреде­лить эти причины, после чего назначается патогенетическое лечение Лечение на ранних стадиях – комплексное (медикаментозное, назначение щадящих диет, электрофорез), при неэффективности консервативного лечения проводится хирургическое вмешательство на суставах.

Неоартроз – патологическое сочленение, возникающее вследствие смещения головки нижней челюсти в новое положение под воздействием патологического процесса (остеомиелит, травма). Неоартроз ВНЧС — является благоприятным исходом остеоатрита, при котором суставной хрящ в основном сохраняется. При неоартрозе чаще всего движения в суставе не нарушаются или иногда несколько ограничиваются. Неоартроз может осложниться деструкцией мыщелкового отростка с нарушением роста нижнечелюстной кости. При легкой степени неоартроза отсутствуют нарушение прикуса и выраженная деформация челюсти, поэтому специального лечения не требуется. При средней степени неоартроза отмечается деформация нижней челюсти без нарушения прикуса, лечение ограничивается контурной пластикой челюсти. При тяжелом течении неоартроза наблюдаются выраженное недоразвитие нижней челюсти, нарушение прикуса.

Лечение заключается в реконструктивном хирургическом вмешательстве на ветви челюсти и суставе. (Рис.19, 20)

Пациентка В., 15 лет. Диагноз: недоразвитие нижней челюсти слева, неоартроз височно-нижнечелюстного сустава слева. Синдром обструктивного апноэ во сне тяжелой степени. На рентгенограмме определяется выраженное сужение провсвета верхних дыхательных путей.

Рис 19.До дистракции.

Проведена дистракция н/ч с 2-х сторон, проведена артропластика ВНЧС слева, недоразвитие н/ч и нарушения дыхания устранены полностью. На рентгенограмме отмечается увеличение просвета верхних дыхательных путей.   Рис.20. После дистракции.

Важно одно, даже в самых тяжелых и запущенных случаях неразрешимых проблем не бывает. Во избежание возникновения проблем с ВНЧ-суставами в результате ортодонтического лечения, обширных реставраций или протезирования, необходимо поставить в качестве одной из целей лечения – установление головок суставов в центральное соотношение. Иными словами, следует стремиться к идеалу ЦО = ЦС.