О несчастном случае на производстве
( составляется в трех экземплярах и направляется нанимателем: потерпевшему или лицу,
представляющему его интересы; государственному инспектору труда)
____________________ __________________
( место составления) ( дата)
Фамилия, имя, отчество потерпевшего_____________________________________
__________________________________________________________________________________
2 . Дата и время несчастного случая___________________________________________
( число, месяц, год)
_ ______________________
(часы суток)
3. Количество полных часов, отработанных от начала смены до несчастного случая
_ ________________________________________________________________________________
4. Полное наименование нанимателя, у которого работает(ал) потерпевший________
________________________________________________________________________________
4.1. Юридический адрес нанимателя_________________________________________
_____________________________________________________________________________
4 .2. Форма собственности нанимателя________________________________________
_____________________________________________________________________________
4 .3. Министерство, другой республиканский орган государственного управления, объединения (учреждение), подчиненное Правительству, вышестоящий орган нанимателя ( орган, зарегистрировавший нанимателя)________________________________________
____________________________________________________________________________
5. Наименование и адрес нанимателя, где произошел несчастный случай__________
______________________________________________________________________________
5.1. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай______________________
_________________________________________________________________________________
6 . Сведения о потерпевшем:
6.1. Пол: мужской, женский_________________________________________________
( ненужное зачеркнуть)
6.2. Возраст______________________________________________________________
( количество полных лет)
6.3. Профессия ( должность)________________________________________________
разряд ( класс) ___________________________________________
6 .4. Общий стаж работы ________________________________________________ ( количество лет, месяцев, дней)
6.5. Стаж работы по основной профессии (должности)__________________________
_____________________________________________________________________
( количество лет, месяцев, дней)
6.6. Вводный инструктаж по охране труда____________________________________
( дата проведения)
6 .7. Наименование профессии ( должности), при работе по которой произошел несчастный случай____________________________________________________
____________________________________________________________________
6 .8. Стаж работы по профессии ( должности), при работе по которой произошел несчастный случай____________________________________________________
( количество лет, месяцев, дней)
разряд ( класс)_________________________________________________________
6.9. Обучение по охране труда по профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай______________________________________________________________
( дата, количество часов, не требуется)
6.10. Проверка знаний по охране труда по профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай____________________________________________________
________________________________________________________________________
( дата, номер протокола, не требуется)
6 .11. Инструктаж на рабочем месте по охране труда по профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай:
6.11.1. Первичный_________________________________________________________
( дата)
6 .11.2. Повторный_________________________________________________________ ( дата последнего инструктажа)
6.11.3 Внеплановый_______________________________________________________
( дата последнего инструктажа)
6.11.4. Целевой___________________________________________________________
( дата последнего инструктажа)
6.12. Медицинские осмотры:
предварительный ( при поступлении на работу)
____________________________________________________________________
( дата, не требуется)
периодический_______________________________________________________
( дата последнего осмотра; не требуется)
7 . Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего_____________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8 . Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного опьянения, наркотического, токсического отравления_______________________________________________________
_______________________________________________________________________
( на основании медицинского заключения с указанием степени опьянения)
9. Обстоятельства несчастного случая____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1 0. Вид происшествия__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
11. Причины несчастного случая_________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1 2. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю__________________________________
______________________________________________________________________
( наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель,
______________________________________________________________________
дата последнего технического осмотра ( освидетельствования)
13. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о труде, правил, инструкций по охране труда:
______________________________________________________________________
( фамилия, имя, отчество, должность (профессия), нарушенные требования
______________________________________________________________________
законодательных и других нормативных правовых актов по охране труда
______________________________________________________________________
( статьи, параграфы, пункты и т. п.)
14. Свидетели несчастного случая_______________________________________________
( ФИО, должность, место работы, адрес )
______________________________________________________________________
15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторения подобных происшествий
-
Наименование мероприятия
Срок выполнения
Ответственный за выполнение
Отметка о выполнении
Полномочный представитель
нанимателя ____________________________________ ( должность, подпись, фамилия,
____________________________________ инициалы)
Лица, принимавшие участие
в расследовании:
Представитель профсоюза
( трудового коллектива) ___________________________________ ( должность, подпись, фамилия,
___________________________________ инициалы)
Специалист по охране труда
нанимателя ( лицо, на которое
возложены обязанности спе-
циалиста по охране труда) __________________________________
( должность, подпись, ФИО)
Другие представители
Нанимателя _________________________________________
( должность, подпись, фамилия,
________________________________________
инициалы)
Составлен в соответствии с Заключением государственного инспектора труда*
_________________________________________________________________________
( фамилия, имя, отчество, должность, наименование структурного подразделения
_________________________________________________________________________
Комитета по инспекции труда, дата Заключения)
_________________________________________________________________________
Полномочный представитель
нанимателя __________________________________________
( должность, подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
нанимателя
____________________
*Запись учиняется вместо вышеуказанных подписей, если расследование несчастного случая проводилось государственным инспектором труда.
Приложение 3
К Положению о расследовании и учете
Несчастных случаев на производстве и
Профессиональных заболеваний
У К А З А Н И Я