О непроизводственном несчастном случае ( происшествии)

( составляется в трех экземплярах и направляется нанимателем: потерпевшему или лицу, представляющему его интересы; государственному инспектору труда)

_________________________ __________________

( место составления) ( дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего________________________________________

________________________________________________________________________

2. Дата и время несчастного случая_____________________________________________

( число, месяц, год, часы суток)

3. Количество полных часов, отработанных от начала смены до несчастного случая____

_________________________________________________________________________

4. Полное наименование нанимателя, у которого работает(ал) потерпевший___________

________________________________________________________________________________

4.1. Юридический адрес нанимателя_____________________________________________

________________________________________________________________________________

4.2. Форма собственности нанимателя____________________________________________

________________________________________________________________________________

4.3. Министерство, другой республиканский орган государственного управления, объединение (учреждение), подчиненное Правительству, вышестоящий орган нанимателя ( орган, зарегистрировавший нанимателя)___________________________

________________________________________________________________________________

5. Наименование и адрес нанимателя, где произошел несчастный случай_____________

_________________________________________________________________________________

5.1. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай__________________________

_________________________________________________________________________________

6. Сведения о потерпевшем:

6.1. Пол: мужской, женский ( ненужное зачеркнуть)

6.2. Возраст__________________________________________________________________

^{( количество полных лет)}

6.3. Профессия ( должность), разряд ( класс)_______________________________________

________________________________________________________________________________

6.4. Общий стаж работы________________________________________________________

( количество лет, месяцев, дней)

6.5. Вводный инструктаж по охране труда________________________________________

( дата проведения)

6.6. Медицинские осмотры:

6.6.1. Предварительный при поступлении на работу_________________________________

( дата, не требуется)

6.6.2. Периодический___________________________________________________________

( дата последнего осмотра; не требуется)

7. Медицинский диагноз потерпевшего__________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного опьянения, наркотического, токсического отравления______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

( на основании медицинского заключения с указанием степени опьянения)

9. Обстоятельства несчастного случая___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Вид происшествия_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Причины несчастного случая*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Свидетели несчастного случая_______________________________________________

( фамилия, имя, отчество, место работы, адрес

________________________________________________________________________

местожительства)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

13. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторного возникновения подобного происшествия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полномочный представитель

нанимателя ___________________________________________________

( должность, подпись, фамилия, инициалы)

___________________________________________________

Лица, принимавшие участие

в расследовании:

Представитель профсоюза

( трудового коллектива) __________________________________________________

( должность, подпись, фамилия, инициалы)

__________________________________________________

Специалист по охране труда

нанимателя

( лицо, на которое возложены

обязанности специалиста по

охране труда) __________________________________________________

( должность, подпись, фамилия, инициалы)

__________________________________________________

Другие представители

нанимателя __________________________________________________

( должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________

Составлен в соответствии с Заключением государственного инспектора*

_____________________________________________________________________________

( фамилия, имя, отчество, должность, наименование структурного подразделения

_____________________________________________________________________________

Комитета по инспекции труда, дата Заключения)

_____________________________________________________________________________

Полномочный представитель

нанимателя ___________________________________________________

( должность, подпись, фамилия, инициалы)

___________________________________________________

М.П.

нанимателя

______________________________________________

*Указываются с учетом абзаца 2 п.2.4 Положения о расследовании и учете несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний со ссылкой на документы прокуратуры, милиции, ГАИ, других компетентных органов, лечебно-профилактических учреждений.

**Запись учиняется вместо вышеуказанных подписей, если расследование несчастного случая проводилось государственным инспектором труда.