Первый этап сестринского процесса – обследование

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Жалобы пациента в настоящий момент ______________________________

2. С какого времени считает себя больным: ____________________________

3. С чем связывает свое заболевание: __________________________________

4. Последнее ухудшение: ______________________________________________

5. Перенесенные заболевания, операции: _______________________________

6. Факторы риска: (нужное подчеркнуть, перечислить)

аллергоанамнез: _________________________________________________

наследственность: ______________________________

курение: ДА, НЕТ;

алкоголь: ДА (умеренно, избыточно), НЕТ;

наркотики: ДА, НЕТ;

гиподинамия: ДА, НЕТ;

ожирение: ДА, НЕТ;

частые стрессовые ситуации: в семье, на работе, НЕТ;

профессиональные вредности _____________________________________

7. Питание:

аппетит: сохранен, повышен, понижен;

соблюдение режима питания: ДА, НЕТ;

в рационе преобладает пища: острая, жирная, жареная, растительная,

молочная, мучная, мясная;

суточное потребление жидкости: ___________

8. Способен самостоятельно: (нужное подчеркнуть)

питаться;

пользоваться туалетом;

умываться;

двигаться;

одеваться;

общаться.

9. Ресурсы жизненной поддержки:

адаптирован к болезни, игнорирует, недооценивает тяжесть состояния;

отношение к религии: ДА, НЕТ;

поддержка семьи: ДА, НЕТ;

поддержка пациента вне семьи: ДА, НЕТ.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Сознание: ясное, расстроенное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Состояние тяжести пациента: удовлетворительное, средней тяжести,

тяжёлое, крайней тяжести.

4. Состояние кожи и слизистых оболочек: влажность, сухость

цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность;

дефекты: опрелости, пролежни, расчесы, сыпь _________ _{(указать локализацию)} _________

отеки: ДА ___________ _{(указать локализацию)} _______________, НЕТ.

5. Костно-мышечная системафункция суставов: сохранена, нарушена.

6. Температура тела: ____________.

7. Рост: _____________.

8. Вес: ______________.

9. Окружность грудной клетки: на вдохе _____________, на выдохе ________

экскурсия грудной клетки ____________.

10. Дыхательная система:ЧДД: ____________;

тип дыхания: брюшной, грудной, смешанный;

глубина дыхания: глубокое, поверхностное;

ритм дыхания: ритмичное, аритмичное;

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная;

характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая,

с неприятным запахом.

11. Сердечно-сосудистая система:пульс: частота ______________;

ритм: ритмичный, аритмичный;

напряжение: умеренное, напряженный, мягкий;

наполнение: полный, пустой;

величина: большой, малый, нитевидный;

АД: __________________.

12. Желудочно-кишечный тракт:

состояние зубов: полость рта санирована, кариес, отсутствие зубов;

съемные зубные протезы: ДА, НЕТ;

язык обложен: ДА, НЕТ;

запах изо рта: ДА, НЕТ;

характер рвотных масс: _______________________;

наличие и характер стула: ________________________________________;

­вздутие живота: ДА, НЕТ;

непроизвольное выделение кала: ДА, НЕТ.