Диагностика острых отравлений хлорированными углеводородами

Диагностика отравлений хлорорганическими соединениями основывается на данных анамнеза, особенностях клинической картины интоксикации, данных клинико-инструментального и химико-токсикологического исследования и не представляет особых трудностей, если известен факт контакта с ядом. Наибольшие сложности возникают при диагностике ингаляционных и перкутанных отравлений четыреххлористым углеродом, вызванных воздействием низких концентраций яда, когда проявления наркотического действия могут быть не выражены, а на первое место в клинической картине после латентного периода выходят катаральные явления, гастроинтестинальные расстройства, признаки обшей интоксикации, нарушения психики, которые довольно часто ошибочно принимаются за острую пищевую токсикоинфекцию, острый гастроэнтерит, печеночную колику, холецисто-панкреатит, ангину с гломерулонефритом, инфекционный гепатит, внутреннее кровотечение, острый психоз.

В ранние сроки интоксикации важное диагностическое значение имеет наличие специфического ароматического запаха в выдыхаемом воздухе, от рвотных масс, промывных вод и результаты химико-токсикологического исследования биологических сред (крови, мочи), а также остатков принятой жидкости. Сроки идентификации ядов в биологических жидкостях зависят от особенностей токсикокинетики конкретного яда. Обычно дихлорэтан идентифицируется в жидких биологических средах в течение первых, иногда — в начале вторых суток, четыреххлористый углерод и трихлорэтилен — 2—3-х суток. В более поздние сроки хлорированные углеводороды могут быть идентифицированы в биоптатах подкожного жира. Ориентировочную информацию можно получить, применив простейшие методы для оценки остатков яда: наличие характерного запаха, нерастворимости и высокой относительной плотности (капля тонет в пробирке с водой).

Предварительную информацию об этиологии отравления можно получить также с помощью простой пробы с медной проволокой. При внесении в пламя спиртовки медной проволоки, предварительно протравленной азотной кислотой и смоченной мочой, содержащей хлорированные углеводороды, пламя окрашивается в зеленый цвет.

Наиболее достоверным на сегодняшний день среди химико-токсикологических методов является газовая хроматография, позволяющая производить не только качественное, но и количественное определение токсичного агента в биосредах больного.

Заключение по теме. Клиника отравлений ЯТЖ имеет сходные черты:

• При высоких концентрациях токсикантов – рефлекторная остановка дыхания и сердечной деятельности;

• При умеренных концентрациях – экзотоксический шок и отек легких

Учебный вопрос. Оказание неотложной помощи. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Прогноз.

Аммиак

Неотложная помощь

• Надеть (снять) противогаз и защитный комплект.

• Фициллин под масу.

• Промыть кожу, лицо, слизистые, глаза водой в течение 15 мин; при болях в глазах — капли новокаина 1% или дикаина 0,5% с адреналином (1:1000); глазная мазь с антибиотиком.

• При апноэ – ИВЛ, дыхательные аналептики, при асфиксии — крикотиреотомия или трахеостомия или интубация; кислород.

• Асистолия – непрямой массаж сердца, электроимпульсная терапия; по показаниям кардиостимулирующие (адреналин, норадреналин) вазопрессорные средства (мезатон, допамин).

• Зондовое промывание желудка; внутрь щелочное питье.

• Кодеин 0,015 при болезненном кашле.

Медицинская помощь в зоне очага

• Надеть (снять) противогаз и защитный комплект.

• Фициллин под масу.

• Промыть кожу, лицо, слизистые, глаза водой в течение 15 мин; при болях в глазах — капли новокаина 1% или дикаина 0,5% с адреналином (1:1000); глазная мазь с антибиотиком.

• При апноэ – ИВЛ, дыхательные аналептики, при асфиксии — крикотиреотомия или трахеостомия или интубация; кислород.

• Асистолия – непрямой массаж сердца, электроимпульсная терапия; по показаниям кардиостимулирующие (адреналин, норадреналин) вазопрессорные средства (мезатон, допамин).

• Зондовое промывание желудка; внутрь щелочное питье.

• Кодеин 0,015 при болезненном кашле.

• Судороги – транквилизаторы: седуксен 2 мл.

Медицинская помощь вне очага

• Нервная система. Рефлекторная возбудимость, дискоординация движений, судороги, психоз - транквилизаторы (седуксен) и нейролептики (аминазин).

• Сердечнососудистая система. Шок, коллпс – противошоковые инфузии, вазопрессоры. Асистолия – массаж сердца, ЭИТ.

• Дыхательная система. Кашель с пенистой мокротой, удушье, цианоз, отек легких. О₂ с пеногасителем, периферичес-кие вазодилятаторы, мочегонные, сердечные гликозиды, интубация, ИВЛ.

• ЖКТ. Боль в желудке и рвота, глубокие ожоги слизистой, кровотечения. Антисекреторные, антациды, противорвотные, аналгетики, репаранты местно, эндоскопический гемостаз. Гепатопротекторы.

Последствия отравления аммиаком

Острого отравления: помутнение хрусталика, роговицы, даже ее прободение и потеря зрения, охриплоcть или полная потеря голоса, различные хронические заболевания (бронхит, эмфизема легких и др.)

Тяжелой интоксикации: снижение интеллектуального уровня с выпадением памяти, неврологические симптомы: тремор, нарушение равновесия, тики, понижение болевой и тактильной чувствительности, головокружение, нистагм, гиперрефлексия.

Хлор

Неотложная помощь

• Надеть (снять) противогаз и защитный комплект.

• Фициллин под масу.

• Промыть кожу, лицо, слизистые, глаза водой в течение 15 мин; при болях в глазах — капли новокаина 1% или дикаина 0,5% с адреналином (1:1000); глазная мазь с антибиотиком.

• При апноэ – ИВЛ, дыхательные аналептики, при асфиксии — крикотиреотомия или трахеостомия или интубация; кислород.

• Асистолия – непрямой массаж сердца, электроимпульсная терапия; по показаниям кардиостимулирующие (адреналин, норадреналин) вазопрессорные средства (мезатон, допамин).

• Зондовое промывание желудка; внутрь щелочное питье.

• Кодеин 0,015 при болезненном кашле.

Медицинская помощь в зоне очага

• Надеть (снять) противогаз и защитный комплект.

• Фициллин под масу.

• Промыть кожу, лицо, слизистые, глаза водой в течение 15 мин; при болях в глазах — капли новокаина 1% или дикаина 0,5% с адреналином (1:1000); глазная мазь с антибиотиком.

• При апноэ – ИВЛ, дыхательные аналептики, при асфиксии — крикотиреотомия или трахеостомия или интубация; кислород.

• Асистолия – непрямой массаж сердца, электроимпульсная терапия; по показаниям кардиостимулирующие (адреналин, норадреналин) вазопрессорные средства (мезатон, допамин).

• Зондовое промывание желудка; внутрь щелочное питье.

• Кодеин 0,015 при болезненном кашле.

• Судороги – транквилизаторы: седуксен 2 мл.

Медицинская помощь вне очага

• Нервная система. Рефлекторная возбудимость, дискоординация движений, судороги, психоз - транквилизаторы (седуксен) и нейролептики (аминазин).

• Сердечнососудистая система. Шок, коллпс – противошоковые инфузии, вазопрессоры. Асистолия – массаж сердца, ЭИТ.

• Дыхательная система. Кашель с пенистой мокротой, удушье, цианоз, отек легких. О₂ с пеногасителем, периферичес-кие вазодилятаторы, мочегонные, сердечные гликозиды, интубация, ИВЛ.

• ЖКТ. Боль в желудке и рвота, глубокие ожоги слизистой, кровотечения. Антисекреторные, антациды, противорвотные, аналгетики, репаранты местно, эндоскопический гемостаз. Гепатопротекторы.

Последствия отравления

• Токсическая энцефалопатия

• Дистрофия миокарда

• Астено-вегетативный синдром

• Хронический бронхит

Трихлорэтилен.

Неотложная помощь

• В очаге поражения: противогаз и защита кожи, эвакуация.

• Вне очага поражения: снять противогаз, загрязненную одежду; ингаляция О2, карбогена; сердечные средства; ИВЛ, аналептики (цититон, лобелин 1,0 мл); раствор соды 4% внутрь или внутривенно.

• При приеме внутрь: зондовое промывание желудка с сорбентом, 2% NaHCO3, затем вазелиновое масло — 150 мл;

• осмотические мочегонные;

• β-блокаторы при нарушении сердечного ритма;

• В качестве антидотов рекомендуются: дисульфирам, фруктоза, лактат натрия.

Медицинская помощь в зоне очага

Нервная система. Опьянение, дискоординация движений, психоз: транквилизаторы: седуксен 2 мл в/м.

Сердечно-сосудистая система. Шок, аритмия, фибрилляция желудочков: противошоковые инфузии растворов, преднизолон, допамин; непрямой массаж сердца, дефибрилляция.

Дыхательная система. Ринорея, удушье, апноэ. Противогаз, фициллин, О₂ , кодеин, дыхательные аналептики, ИВЛ.

ЖКТ. Боль в желудке и рвота. Зондовое промывание желудка. Антациды, противорвотные, аналгетики.

Кожа, глаза. Резь в глазах, отек век, дерматит. Промывание NaHCO3-2%; капли в глаза: дикаин 0,5% + адреналин 1:1000

Медицинская помощь вне очага

Нервная система. Полинейропатия, психоз, кома: транквилизаторы: седуксен 2 мл. Нейролептики: аминазин 2,5%-2мл

Сердечно-сосудистая система. Шок, аритмия, фибрилляция желудочков: противошоковые инфузии растворов, преднизолон, допамин; непрямой массаж сердца, дефибрилляция.

Дыхательная система. Бради - тахипноэ, кашель; отек легких; апноэ: О2 с пеногасителем, периферичес-кие вазодилятаторы, мочегонные, сердечные гликозиды, интубация, ИВЛ.

ЖКТ. Боль в желудке и рвота, глубокие ожоги слизистой, кровотечения. Печеночно-почечная недостаточность: антисекреторные, антациды, противорвотные, аналгетики, репаранты местно; эндоскопический гемостаз. Гепатопротекторы. Форсированный диурез. Гемодиализ, гемосорбция.

Последствия отравления

• Токсическая энцефалопатия

• Желудочно-кишечные заболевания

• Дистрофия миокарда

• Астено-вегетативный синдром

• Системный склероз

Сероводород

Неотложная помощь

• В очаге поражения: противогаз, амилнитрит под маску, защита кожи, эвакуация.

• Вне очага поражения:

• снять противогаз, загрязненную одежду;

• промыть глаза и кожу водой

• ингаляция, О2,

• При апноэ - ИВЛ, аналептики (цититон, лобелин 1,0 мл);

• Асистолия – непрямой массаж сердца, ЭИТ, сердечные средства

Медицинская помощь в зоне очага

Нервная система. головная боль, утомляемость, судороги: транквилизаторы: седуксен 2 мл в/м.

Сердечно-сосудистая система. Стеснение в груди, нарушение ритма, асистолия: противошоковые инфузии растворов, преднизолон, допамин; непрямой массаж сердца, дефибрилляция.

Дыхательная система. Ринорея, удушье, апноэ: противогаз, фициллин, О₂ , кодеин, дыхательные аналептики, ИВЛ.

ЖКТ. Тошнота, рвота, металлический привкус: зондовое промывание желудка. Антациды, противорвотные, аналгетики.

Кожа, глаза. Резь в глазах, отек век, дерматит: промывание NaHCO3-2%; капли в глаза: дикаин 0,5% + адреналин 1:1000

Медицинская помощь вне очага

Нервная система. Полинейропатия, психоз, кома: транквилизаторы: седуксен 2 мл; нейролептики: аминазин 2,5%-2мл

Сердечно-сосудистая система. Шок, аритмия, фибрилляция желудочков: противошоковые инфузии растворов, преднизолон, допамин; непрямой массаж сердца, дефибрилляция.

Дыхательная система. Бради - тахипноэ, кашель; отек легких; апноэ: О2 с пеногасителем, периферичес-кие вазодилятаторы, мочегонные, сердечные гликозиды, интубация, ИВЛ.

ЖКТ. Боль в желудке и рвота, глубокие ожоги слизистой, кровотечения, печеночно-почечная недостаточность: антисекреторные, антациды, противорвотные, аналгетики, репаранты местно; эндоскопический гемостаз; гепатопротекторы; форсированный диурез; гемодиализ, гемосорбция.

Последствия отравления

Понижение интеллекта вплоть до слабоумия, психозы, параличи, желудочно-кишечные заболевания, воспаление легких, дистрофия миокарда.

Сероуглерод

Неотложная помощь

• Надевание противогаза

• По показаниям ИВЛ.

• Эвакуация за пределы очага.

• Оксигенотерапия.

• Сердечно-сосудистые средства, дыхательные аналептики.

• Внутрь сульфат натрия (1 ст. ложка на 250 мл воды), активированный уголь.

Медицинская помощь в зоне очага

Нервная система. Головная боль, головокружение, атаксия, возбуждение: транквилизаторы: седуксен 2 мл в/м.

Сердечно-сосудистая система. Тахикардия, аритмия; остановка сердца: противошоковые инфузии растворов, преднизолон, допамин; непрямой массаж сердца, ЭИТ, дефибрилляция.

Дыхательная система. Рино-фаринго-трахео-бронхит, апноэ: противогаз, фициллин, О₂ , кодеин, дыхательные аналептики, ИВЛ.

ЖКТ. Рвота, понос, боль: зондовое промывание желудка, антациды, противорвотные, аналгетики.

Кожа, глаза. Гиперемия, пузыри: промывание NaHCO3-2%; капли в глаза: дикаин 0,5% + адреналин 1:1000

Медицинская помощь вне очага

Нервная система. Полинейропатия, психоз, кома: транквилизаторы: седуксен 2 мл; нейролептики: аминазин 2,5%-2мл

Сердечно-сосудистая система. Шок, аритмия, фибрилляция желудочков: противошоковые инфузии растворов, преднизолон, допамин; непрямой массаж сердца, дефибрилляция.

Дыхательная система. Бради - тахипноэ, кашель; отек легких; апноэ: О2 с пеногасителем, периферичес-кие вазодилятаторы, мочегонные, сердечные гликозиды, интубация, ИВЛ.

ЖКТ. Боль в желудке и рвота, глубокие ожоги слизистой, кровотечения, печеночно-почечная недостаточность: антисекреторные, антациды, противорвотные, аналгетики, репаранты местно; эндоскопический гемостаз; гепатопротекторы; форсированный диурез; гемодиализ, гемосорбция.

Последствия отравления:

• Энцефаломиелит

• Токсическая энцефалопатия

• Миокардиодистрофия

• Вегетососудистая дистония

• Пневмония

• Хронический бронхит

• Пневмосклероз

Акрилонитрил

Неотложная помощь

В очаге.

• Надевание противогаза и защита кожи

• Антидот – амилнитрит, антициан

• По показаниям ИВЛ.

• Эвакуация за пределы очага.

Вне очага

• Промывание глаз, кожи и желудка. Слабительные, сорбенты.

• Оксигенобаротерапия.

• Лечение токсического отека легких

• Лечение сердечно-сосудистой недостаточности.

Медицинская помощь в зоне очага

Нервная система. Головная боль, головокружение, атаксия, возбуждение: транквилизаторы: седуксен 2 мл в/м.

Сердечно-сосудистая система. Стенокардия, преходящие нарушения ритма, гипотония: противошоковые инфузии растворов, преднизолон, допамин; непрямой массаж сердца, ЭИТ, дефибрилляция.

Дыхательная система. Рино-фаринго-трахео-бронхит, апноэ: противогаз, фициллин, О₂ , кодеин, дыхательные аналептики, ИВЛ.

ЖКТ. Рвота, понос, боль: зондовое промывание желудка, антациды, противорвотные, аналгетики.

Кожа, глаза. Гиперемия, пузыри: промывание NaHCO3-2%; капли в глаза: дикаин 0,5% + адреналин 1:1000

Медицинская помощь вне очага

Нервная система. Кома, мышечная слабость: пирапцетм, дезинтоксикация, форсированный диурез.

Сердечно-сосудистая система. Стенокардия, фиблилляция и остановка: противошоковые инфузии растворов, преднизолон, допамин; непрямой массаж сердца, дефибрилляция.

Дыхательная система. Отек легких, угнетение и паралич дыхания: О₂ с пеногасителем, периферичес-кие вазодилятаторы, мочегонные, сердечные гликозиды, интубация, ИВЛ.

ЖКТ. Боль в желудке и рвота, понос, гепатопатия: Зондовое промывание желудка. Сорбенты. Антациды.

Последствия отравления.

• Токсическая энцефалопатия: эмоциональная неустойчивость, снижение памяти

• Миокардиодистрофия

• Вегетососудистая астения

• Пневмония

• Хронический бронхит

• Пневмосклероз

• Боли и слабость в ногах, мышечные подергивания, шаткая походка, отсутствие пульса на конечностях

Серная и соляная кислота

Неотложная помощь

• Промывание желудка холодной водой толстым зондом, смазанным вазелиновым маслом с анестезином.

• Гастро – энтеросорбция

• ОДН (стеноз гортани, обструкция дыхательных путей) - интубация трахеи, крикотиреотомия или трахеостомия , ИВЛ, санация трахеобронхиального дерева. Оксигенотерапия. Гипербаротерапия

• ОССН –закрытый массаж сердца; при гипотензии - в/в инфузия коллоидных растворов 10-20 мл/кг, титрование норадреналина 2 мкг/мин или допамина 3-15 мкг/кг/мин.

• При судорогах и возбуждении в/в седуксен (0,5%-2,0) - 10-20 мг

Медицинская помощь в зоне очага

Нервная система. Головная боль, головокружение, атаксия, возбуждение: транквилизаторы: седуксен 2 мл в/м.

Сердечно-сосудистая система. Стенокардия, преходящие нарушения ритма, гипотония: противошоковые инфузии растворов, преднизолон, допамин; непрямой массаж сердца, ЭИТ, дефибрилляция.

Дыхательная система. Рино-фаринго-трахео-бронхит, апноэ: противогаз, фициллин, О₂ , кодеин, дыхательные аналептики, ИВЛ.

ЖКТ. Рвота, понос, боль: зондовое промывание желудка, антациды, противорвотные, аналгетики.

Кожа, глаза. Гиперемия, пузыри: промывание NaHCO3-2%; капли в глаза: дикаин 0,5% + адреналин 1:1000

Медицинская помощь вне очага

Нервная система. Кома, делирий: пирапцетм, дезинтоксикация, нейролептки.

Сердечно-сосудистая система. Шок, аритмия, фибрилляция желудочков: противошоковые инфузии растворов, преднизолон, допамин; непрямой массаж сердца, дефибрилляция.

Дыхательная система. Ожог дыхательных путей, отек легких, асфиксия: О₂ с пеногасителем, периферичес-кие вазодилятаторы, мочегонные, сердечные гликозиды, интубация, ИВЛ.

ЖКТ. Боль в желудке и рвота, ожоги СО, кровотечения: Антибиотики, антациды, аналгетики; эндоскопический гемостаз.

Кровь. Гемолиз, анемия, коагулопатия: глюкоза 20%, эритромасса, ГБО, гепарин, плазма.

Кожа. Ожоги. Лечение ожогов и ожоговой болезни.

Последствия отравления

Ранние (до 3 сут.): асфиксия, кровотечения, пневмония, делирий.

Поздние (после 3 сут.): кровотечение, трахеобронхит, пневмония, психозы, острая печеночно-почечная недостаточность, рубцовые деформации, малигнизация

Метиловый спирт

Неотложная помощь.

• удаление из организма не всосавшегося яда – промывание желудка, повторные зондовые промывания желудка водой или 1 - 2% раствором гидрокарбоната натрия. Введение солевого слабительного (магнезия 25,0)

• Очистительная клизма.

• Удаление из организма всосавшегося яда – форсированный диурез с ощелачиванием, гемодиализ, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ

• Антидотная терапия – этанол или метилпиразол (фомепизол), фолиевая кислота (этанол внутрь или внутривенно)

• Коррекцию ацидоза – 5% раствор натрия гидрокарбоната под контролем кислотно-основного состояния.

• Симптоматическая терапия (Оксигенотерапия. Глюкокортикоиды. Ноотропы. Витаминотерапия. Антибиотикотерапия. Сердечно-сосудистые средства).

Одним из основных направлений эффективного лечения отравлений метанолом является проведение антидотной терапии.

Антидотная терапия отравления метанолом

Антидот	Доза и способ введения	Механизм действия
Этанол	Внутрь 30% раствор этанола из расчета 1,5 – 2,0 г чистого алкоголя на 1 кг массы тела в сутки. Внутривенно 5 – 10% раствор в 5% растворе глюкозы из расчета 1,5 – 2,0 г чистого алкоголя на 1 кг массы тела в сутки.	Конкурирует с метанолом за алкогольдегидрогеназу, предотвращая образование формальдегида.
4-метилпиразол (фомепизол)*	Внутривенно по схеме: 1-е введение 15 мг/кг, затем каждые 12 часов по 10 мг/кг в течение 2 суток, после чего дозу снова увеличивают до 15 мг/кг.	Ингибирует алкогольдегидрогеназу.
Фолиевая Кислота	Внутривенно в дозе 1 мг/кг до максимальной дозы 50 мг/сут.	Ускорение метаболизма муравьиной кислоты.

* Перспективен для принятия на снабжение.

При оказании медицинской помощи пострадавшим следует стремиться к двухэтапной схеме эвакуации с целью скорейшего оказания исчерпывающей специализированной медицинской помощи, включающей методы экстракорпоральной детоксикации – гемодиализ, гемодиафильтрацию.

Этапное лечение отравления метанолом

Первая врачебная помощь	— Зондовое промывание желудка водой или 2% раствором соды с последующим введением через зонд 30 г сульфата магния; — 100-150 мл 30% раствора этанола внутрь, фолиевой кислоты 20-30 мг в зонд; — при коме глюкоза 20-40 мл 40% раствора внутривенно; — при угнетении сердечно-сосудистой системы кордиамин 2 мл подкожно; кофеин 1-2 мл 20% раствора подкожно; — ингаляция кислорода; — срочная эвакуация в центр гемодиализа.
Квалифицированная помощь (при невозможности эвакуации на этап специализированной помощи с предыдущего этапа)	— Повторное зондовое промывание желудка; — этиловый спирт по 50-100 мл 30% раствора внутрь каждые 4 часа или 300-500 мл 5% раствора в 5% глюкозе внутривенно; фолиевая кислота до 50 мг/сут внутрь; — форсированный диурез; — патогенетическая терапия: гидрокарбонат натрия 500-1000 мл 5% раствора, хлорид кальция 10 мл 10% раствора, эуфиллин 10 мл 2,4% раствора, преднизолон 60-90 мг внутривенно, витамины (С 5 мл 5% раствора, В1 5 мл, В6 5 мл, РР 1 мл 0,1% раствора внутривенно, В12 1 мл 0,01% раствора внутримышечно), гепарин 20000ЕД подкожно, оксигенотерапия; — симптоматическая терапия: сердечно-сосудистые средства, антибиотики, дегидратационные мероприятия при отеке головного мозга; — эвакуация в специализированный центр.
Специализированная помощь	— Проведение мероприятий, указанных в предыдущем разделе; — гемодиализ; — ретробульбарное введение кортикостероидных гормонов; — мероприятия по профилактике и лечению осложнений; — реабилитационные мероприятия.

При прогрессирующих нарушениях зрения показаны ретробульбарные инъекции атропина, преднизолона и др. Лечение отравленных метанолом необходимо проводить при обязательном участии окулиста и невролога. Все больные должны госпитализироваться в специализированные центры или отделения.

Этиленгликоль

Принципы лечения острых отравлений этиленгликолем и его эфирами

Удаление невсосавщегося яда из ЖКТ	Удаление всосавшегося яда	Антидотная Терапия	Коррекция ацидоза	Симптоматическая терапия
Зондовое промывание желудка. Введение слабительного. Очищение кишечника.	Форсированный диурез. Эфферентная терапия (гемодиализ)	Этанол; Тиамин; Пиридоксин; Соли кальция; Соли магния	Гидрокарбонат натрия	—

Антидотная терапия отравления этиленгликолем

Антидот	Доза и способ применения	Механизм действия
Этанол	— 7,6 – 10,0 мл/кг 10% спирта в 200 мл 5% раствора декстрозы внутривенно; — 0,8 – 1 мл/кг 95% спирта в 170 мл апельсинового сока внутрь; — 1,5 – 2,0 мл/кг 40% спирта в 170 мл апельсинового сока внутрь; Минимальная продолжительность антидотной терапии алкоголем составляет 3 суток!	Уменьшение образования токсических метаболитов яда
Тиамин	100 мг внутривенно	Стимуляция превращения глиоксилата в альфа-гидрокси-бета - кетадикет
Хлорид (глюконат) кальция	10 – 20 мл 10% раствора внутривенно	Устранение гипокальциемии
Сульфат магния	10 мл 25% раствора	Образование растворимого оксалата

Примечание: Оптимальным методом лечения острых отравлений ЭГ является сочетание этаноловой антидотной терапии и гемодиализа, а при тяжелых интоксикациях - гемодиафильтрации!

Сопутствующая отравлению этиленгликолем острая почечная недостаточность требует проведения комплекса дополнительных лечебных мероприятий.

Тактика лечения при развитии ОПН

Вода и электролиты	1. Общее количество вводимой жидкости равно сумме ее потерь (моча, стул, назогастральный зонд, хирургические дренажи, а также с перспирацией – респираторные и с потоотделением, составляющие при нормальной температуре тела 400 – 500 мл в сутки). 2. Введение калия и натрия (с пищей и внутривенно) не должно превышать их потерю с мочой. 3. Гидрокарбонат натрия должен вводиться до нормализации уровня рН по формуле: 2 ×  ВЕ × mтела = количество 4% раствора NaHCO3 4. До развития ОПН магний вводится до уровня нормомагниемии. При развитии ОПН необходимо воздерживаться от введения магний - содержащих препаратов и антацидов (магния цитрат и магния хлорид).
Диета	Обеспечение 40 – 60 мг белка и 35 – 50 ккал/кг сухой массы тела в сутки.
Активное лечение гипотензии	Восполнение объема циркулирующей крови, вазопрессорные средства.
Коррекция гиперурикемии	При уровне выше 20 мг% мочевой кислоты – аллопуринол (100 мг, по 1 таблетке 1 раз в сутки).
Лечение инфекцион-ных осложнений	Проводится антибактериальными препаратами, к которым определена чувствительность микроорганизмов. Дозы препаратов определяются по уровню клубочковой фильтрации.
Коррекция гиперкалиемии	1. При выраженной кардиальной симптоматике начинают с введения 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно. 2. Разведение и стимуляция диуреза посредством быстрой внутривенной инфузии не содержащих калия растворов (по 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы). 3. Прекращение введения калия. 4. Инфузия растворов глюкозы с инсулином (внутривенно 400 мл 5% раствора глюкозы с 4 - 6 ЕД инсулина). 5. Применение петлевых диуретиков, осмодиуретиков (40 – 80 мг лазикса внутривенно). 6. Компенсация ацидоза (внутривенная инфузия 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия). 7. Применение нестандартных средств: введение 2-адреномиметиков – адреналина в низких дозах 0,5 – 2 мкг/кг  мин) – вызывает не только быстрое снижение калия, но и повышение сердечного выброса. При выраженной или рефрактерной к терапии гиперкалиемии (более 7 ммоль/л) показан гемодиализ!
Улучшение почечной перфузии	Внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси (200 мл 0,5% раствора новокаина, 200 мл 5% раствора глюкозы), эуфиллин (10 мл 2,4% раствора), гепарин (по 5000 ЕД 4 раза в сутки под контролем времени свертывания крови), почечные дозы дофамина – 3 мкг/(кг  мин), лазикс 40 мг.

Экстракорпоральные методы лечения ОПН включают: гемодиализ, гемофильтрацию, перитонеальный диализ и комбинацию ультрафильтрации с гемосорбцией.

Этапное лечение при отравлениях этиленгликолем и его эфирами сводится к скорейшей эвакуации на этап специализированной медицинской помощи, где возможно проведение экстракорпоральных методов детоксикации.

Этапное лечение отравления этиленгликолем и его эфирами

Первая врачебная помощь	Зондовое промывание желудка водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия с последующим введением 30 г сульфата магния, 100 – 150 мл 30% раствора этанола внутрь; глюконат кальция 10 мл 10% раствора внутримышечно, сульфат магния 5 – 10 мл 25% раствора; кордиамин 2 мл внутримышечно, кофеин 1 – 2 мл 20% раствора; ингаляция кислорода. Срочная эвакуация в центр гемодиализа.
Квалифицированная помощь (при невозможности эвакуации на этап специализированной помощи)	Повторное зондовое промывание желудка, этиловый спирт (по 50 -100 мл 30% раствора каждые 4 часа или 300 – 500 мл 5% раствора в 5% растворе глюкозы внутривенно); фолиевая кислота (20 – 30 мг) внутривенно. Форсированный диурез. Внутривенно глюкозо-новокаиновая смесь (50 мл 2% раствора новокаина, 500 мл 5% раствора глюкозы), гидрокарбонат натрия (500 – 1000 мл 3 – 5% раствора), хлорид кальция (10 мл 10% раствора), сульфат магния (10 мл 25% раствора), эуфиллин (10 мл 2,5=4% раствора), преднизолон (60 - 90 мг), витамины (С, В1, В6, РР, В12), гепарин (20000ЕД), лазикс 40 мг. Оксигенотерапия; сердечно-сосудистые средства; антибиотики; дегидратационные мероприятия при отеке головного мозга. Эвакуация в специализированный центр для проведения экстракорпоральных методов лечения.
Специализированная помощь	Проведение мероприятий, указанных в предыдущем разделе; гемодиализ; мероприятия по профилактике и лечению острой почечно-печеночной недостаточности, других осложнений; реабилитационные мероприятия.

Хлорированные углеводороды

(трихлорэтилен, дихлорэтан)

Неотложная помощь.

• Вынести пострадавшего на свежий воздух, сменить одежду и обработать водой пораженную кожу и слизистые оболочки.

• Зондовое промывание желудка с использованием 12—15 л и более воды комнатной температуры до чистых промывных вод.

По окончании вводят до 50—70 г энтеросорбента (ваулен, карболен, гастросорб, карбомикс и др.), процедуру повторяют 2—3 раза с интервалами в 1—2 ч. В дальнейшем энтеросорбент используют в течение 7—10 дней по 10—15 г 3—4 раза в день.

• Удаление всосавшегося яда: гемосорбция, перитонеальный диали. в первые часы интоксикации - 2—4 ч с момента воздействия яда, предельные обычно ограничиваются 6—12 ч.

• Перитонеальный диализ «отмывает» от хлорированных углеводородов жировую клетчатку брюшной полости, содержащую высокие концентрации яда, особенно при пероральных отравлениях; диализ через брюшину, являющуюся полупроницаемой мембраной, экзотоксинов и их метаболитов (использовать через 6—12—24 ч после воздействия яда, а также при развитии выраженных нарушений гемодинамики, которые делают проведение гемосорбции невозможным.

• Форсированный диурез - в комплексной терапии.

• Специфическая антидотная терапия отравлений хлорированными углеводородами в настоящее время находится в стадии разработки. Из методов этой группы в практике используются:

1. Ингибитор микросомальных ферментных систем и цитохрома Р-450 — левомицетина-сукцинат, способный замедлять темпы метаболизма дихлорэтана и образования более токсичных продуктов.

2. Связывание активных метаболитов дихлорэтана и повышение содержания глутатиона в печени достигается введением ацетилцистеина в первые 2 суток интоксикации. Ацетилцистеин вводят внутривенно в виде 5% раствора в первые сутки до 500 мг/кг (первое введение 100 мл, затем через 3 ч по 40—60 мл), во вторые — до 300 мг/кг (по 60 мл через 6 ч). Во избежание коллапса ацетилцистеин вводят медленно, особенно детям.

3. Подавление процессов перекисного окисления липидов, активированного при отравлениях дихлорэтаном и четыреххлористым углеродом, достигается введением антиоксидантов. Наиболее часто применяется α-токоферол (витамин Е), который вводят внутримышечно по 2 мл 3—4 раза в сутки в течение 3 дней, при тяжелом течении интоксикации использование препарата продолжают до 7—18 дней в меньших дозах. Рекомендуется введение унитиола в течение первых 3 суток внутримышечно через 4 ч в дозе 5 мг/кг, на 2—3-и сутки — через 6 ч.

Этапное лечение

Первая и доврачебная помощь направлена на устранение начальных признаков поражения хлорированными углеводородами и предупреждение развития тяжелых поражений. Она включает в себя:

— промывание желудка беззондовым методом у больных без выраженного нарушения сознания с последующим приемом 30—50 г активированного угля;

— при признаках сердечно-сосудистой недостаточности подкожное введение аналептиков (кофеин-бензоата натрия 1—2 мл 10% раствора, 1 мл кордиамина);

— при признаках острой дыхательной недостаточности — освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, ингаляцию кислорода.

Крайне важным является незамедлительная эвакуация больного в стационар, обладающий возможностью проведения методов экстракорпоральной детоксикации.

Первая врачебная помощь направлена на устранение тяжелых проявлений интоксикации (асфиксии, коллапса, острой дыхательной недостаточности, судорожного синдрома), купирование других симптомов отравления и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи:

— зондовое промывание желудка с последующим введением невсасывающихся жировых слабительных (150—200 мл вазелинового масла) или 30—50 г активированного угля и 30 г солевого слабительного (в виде 25% раствора магния сульфата);

— при острой дыхательной недостаточности — освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, искусственная вентиляция легких;

— при явлениях острой сосудистой недостаточности — вазопрессорные средства (1 мл 1% раствора мезатона внутримышечно), аналептики (1—2 мл кордиамина, 1—2 мл 20% раствора кофеина). Проводится терапия по профилактике и лечению экзотоксического шока (введение коллоидных и кристаллоидных растворов, раствора натрия гидрокарбоната, глюкокортикоидных гормонов, гепарина);

— в качестве антидота начинают введение левомицетина-сукцината по следующей схеме: одномоментно внутривенно и внутримышечно вводится по 1 г препарата, а в дальнейшем внутримышечно по 1 г через каждые 4—6 ч в течение первых суток;

— в качестве лекарственных препаратов с антиоксидантными свойствами вводят унитиол (5% раствор 10 мл внутримышечно), натрия тиосульфат (30% раствор 50 мл внутривенно);

— при возникновении судорог или психомоторного возбуждения — противосудорожные средства (2—4 мл 0,5% раствора седуксена);

— срочная эвакуация в больничную организацию с возможностью проведения методов экстракорпоральной детоксикации.

Квалифицированная медицинская помощь направлена на устранение тяжелых, угрожающих жизни проявлений отравления, борьбу с вероятными осложнениями, а также создание условий для дальнейшего транспортирования и последующего лечения отравленных.

Неотложные мероприятия квалифицированной медицинской помощи:

— повторное зондовое промывание желудка, введение энтеросорбента, очищение кишечника (солевые слабительные, сифонные клизмы);

— при острой дыхательной недостаточности — аспирация слизи, рвотных масс из ротовой полости и носоглотки, введение воздуховода, ингаляция кислорода; при параличе дыхания — интубация трахеи и искусственная вентиляция легких с помощью автоматических дыхательных аппаратов;

— при острой сердечно-сосудистой недостаточности — инфузионная терапия; прессорные амины (1 мл 1% раствора или 1—2 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата внутривенно капельно; 250—300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно); интенсивная кислородная терапия;

— при угрозе нарастания отека головного мозга — осмотерапия (300—400 мл 15% раствора маннитола внутривенно); стероидные гормоны (100—125 мг гидрокортизона внутримышечно, 90 мг и более преднизолона внутривенно);

— при возникновении судорог или психомоторного возбуждения — противосудорожные средства (2—4 мл 0,5% раствора седуксена);

— при наличии признаков гиперкоагуляции — гепарин в дозе 200—300 ЕД/кг массы тела в сутки;

— продолжается введение левомицетина-сукцината, натрия тиосульфата, унитиола;

— при угрозе развития пневмонии у тяжелоотравленных — антибиотики в обычных дозах;

— максимально быстрая доставка в больничную организацию с возможностью проведения экстракорпоральных методов детоксикации.

Специализированная медицинская помощь направлена на окончательное устранение основных признаков интоксикации, при этом проводится диагностика и лечение осложнений (последствий), а также лечение отравленных в полном объеме в целях нормализации нарушенных функций, более полного восстановления работоспособности и боеспособности.

Специализированная медицинская помощь, оказываемая в первые дни поражения, включает, помимо повторного зондового промывания желудка с последующим введением энтеросорбентов и солевых слабительных, введения антидотов (левомицетина-сукцината, унитиола, натрия тиосульфата), следующие мероприятия интенсивной терапии и реанимации:

— при острой дыхательной недостаточности — интубацию трахеи, аспирацию слизи из трахеобронхиального дерева, искусственную вентиляцию легких, оксигенотерапию;

— при острой сосудистой недостаточности — инфузионную терапию, вазопрессорные средства (мезатон, норадреналин) внутривенно, стероидные гормоны внутривенно;

— при терминальных нарушениях ритма — непрямой массаж сердца, ИВЛ, электрическую дефибрилляцию сердца; при восстановлении ритма — 200—300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно;

— нормализацию кислотно-основного состояния (устранение ацидоза введением 200—300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно под контролем реакции мочи);

— коррекцию электролитного состава медленным внутривенным введением Рингера—Локка, 5% раствора калия хлорида, разведенного в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе.

Жизненно важным является незамедлительное проведение экстракорпоральных методов детоксикации: гемосорбции, перитонеального диализа, плазмообмена (при развившейся печеночной недостаточности).

Параллельно проводят комплексное лечение осложнений и последствий отравления (энцефалопатии, нарушений дыхания, экзотоксического шока, коагулопатии, гепато-нефропатии, гастроэнтероколита, миокардиодистрофии, инфекционных осложнений).

В период реконвалесценции применяют методы восстановительной терапии (физиотерапевтические, лечебная физкультура и др.).

Заключение по вопросу. Острые отравления данными веществами бывают крайне тяжелыми и нередко ведут к смертельным исходам. Правильный диагноз и своевременно назначенное лечение могут спасти жизнь пострадавшему.