Анатомо-физиологические особенности строения височно-нижнечелюстного сустава
Строение ВНЧС заставляет рассматривать его как отдельную кинематически активную, многокомпонентную, адаптирующуюся биологическую микросистему, связанную с мышечно-связочным и окклюзионным компонентом жевательного аппарата. Тесная связь между состояниями ВНЧС, зубных рядов и функцией жевательных мышц обуславливает, взаимозависимость их на уровне морфофункционального состояния. Особенно значимым является пространственное расположение внутренних структур ВНЧС по отношению друг к другу во всех трёх плоскостях. За норму принято расположение суставного диска над головкой нижней челюсти и перекрытие им суставных поверхностей головки нижней челюсти, суставной ямки и суставного бугорка в продольной и поперечных плоскостях (рис.5). Это положение диска взаимосвязано с окклюзионными соотношениями и биологической активностью жевательной мускулатуры.
Рис. 5. Анатомическое положение внутрисуставного диска
Исходя из анатомических особенностей, патологоанатомическая сущность заболеваний ВНЧС сводится к нарушению взаимоотношения мягкотканых компонентов сустава и головки нижней челюсти, частичному или полному смещению суставного диска, истончению задних связок суставного диска, его деформации и перфорации.
Классификация болезней височно-нижнечелюстного сустава
В различные периоды развития стоматологии, ведущие челюстно-лицевые хирурги в своих работах, предлагали использовать в практической работе те или иные классификации болезней ВНЧС.
Долгое время наиболее простой и удобной была классификация, предложенная В.И. Бургонской и Ю.И. Бернадским в 1968 году. По их мнению, все заболевания ВНЧС необходимо было подразделять на артриты, артрозы и артритоартрозы.
В 1971 г. на Всесоюзном съезде ревматологов была утверждена следующая классификация артритов: самостоятельные нозологические формы, связанные с другими заболеваниями и травматические артриты. К первой группе относят ревматоидный артрит, ревматический полиартрит, специфические артриты, инфекционно-аллергический полиартрит, болезнь Рейтера и др. Ко второй группе относят артриты, развивающиеся при аллергических заболеваниях, обменных нарушениях, системных поражениях соединительной ткани, заболеваниях крови, легких, органов пищеварения, злокачественных новообразованиях и другие. Третью группу составляют артриты, развивающиеся в результате механических повреждений их анатомических структур. Однако следует иметь в виду, что изменения, возникающие в суставе при микротравматическом воздействии в большей мере характерны для дистрофических поражений, поэтому этот вид артрита, так же как и обменный полиартрит, отнесится к деформирующему артриту. Артрозы являются весьма распространенной формой поражения суставов, частота которой заметно возрастает среди больных старше 40 лет.
Ссылаясь на классификацию заболеваний суставов и внесуставных тканей принятую на 1 Всесоюзном съезде ревматологов (1971) В.А. Хватова в 1982 г. предлагает использовать следующие нозологические формы заболеваний ВНЧС: артриты (острые и хронические), артрозы (склерозирующие и деформирующие, в хронической стадии и в стадии обострения), мышечно-суставные дисфункции, анкилозы, опухоли. Стоматоневрологические симптомы, вывихи и подвывихи нижней челюсти, суставного диска, наблюдаемые при различных нозологических формах, рассматривались как осложнение названных заболеваний [12].
По мнению Ф.Т. Темерханова (1986), по характеру поражения все патологические процессы ВНЧС целесообразно разделять на привычные вывихи нижней челюсти, менисковый и болевой синдромы, остеоартрозы (деформирующие и склерозирующие), артриты (острые и хронические), доброкачественные опухоли и диспластические процессы, высокие внутрисуставные переломы мыщелковых отростков нижней челюсти. Многие авторы [5,8,12] высказали мнение, что предложенная классификация требует дальнейшего совершенствования, так как в нее не вошли многие патологические процессы ВНЧС (дефекты и деформации суставной головки при ревматоидном артрите и другие заболевания). Подвергли сомнению целесообразность выделять в отдельную нозологическую форму менисковый синдром, поскольку он носит фазовый характер течения. Вначале это заболевание проявляется нарушением координации жевательных мышц, симптомом щелканья в суставе, повторяющимся подвывихом головки нижней челюсти, а затем, по мере развития процесса, ограничением подвижности нижней челюсти. К тому времени уже было известно, что ограничение подвижности нижней челюсти связано с внутренними нарушениями, в частности, со смещением суставного диска вперёд, который может самопроизвольно вправляться или оставаться невправляемым.
Период 80-х годов характеризовался активным изучением причин развития дисфункции нижней челюсти, щелкающих суставов. Проведенные внутрисуставные исследования с помощью волокнистой оптики, оперативные вмешательства на суставе, рентгенологические исследования позволили прийти на смену термину "дисфункция ВНЧС" более конкретному - внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава.
Учитывая свой опыт лечения пациентов с патологией ВНЧС, основанный на современных методах комплексного обследования, Сысолятин П.Г. и соавторы разработали и предложили классификацию заболеваний ВНЧС. По их мнению, все заболевания необходимо разделить на артикулярные, при которых имеет место поражение суставных тканей, и неартикулярные, связанные с патологией жевательных мышц.
Артикулярные:
1. Воспалительные (артриты).
2. Невоспалительные.
2. 1 Внутренние нарушения.
2. 2 Остеоартрозы:
- не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (первичные, или генерализованные)
- связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичные)
2. 3 Анкилозы.
2. 4 Врожденные аномалии.
2. 5 Опухоли.
Неартикулярные:
1. Бруксизм.
2. Болевой синдром дисфункции ВНЧС.
3. Контрактуры жевательных мышц.
В разделе "Внутренние нарушения" выделяют следующие клинические формы:
1. Хронический вывих головки нижней челюсти.
2. Подвывих суставного диска.
Международная классификация болезней ВОЗ (Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology. JCD-DA, I Ed. WHO, Geneva, 1978) выделяет группу болезней скелетно-мышечной системы и соединительной ткани. К ним относит следующие:
1) (711) Артропатии, связанные с инфекцией 711.08 Гнойный артрит височно-нижнечелюстного сустава
711.48 Артропатия, связанная с другими бактериальными болезнями (специфические)
2) (714) Ревматоидный артрит и другие полиартропатии воспалительного характера
714.08 Ревматоидный артрит височно-нижнечелюстного сустава 714.18 Синдром Felty
714.38 Юношеский хронический полиартрит — синоним: болезнь Still
3) (715) Остеоартроз и другие нарушения, включая остеоартрит височно-нижнечелюстного сустава
Другие и неуточненные артропатии
716.18 Травматическая артропатия височно-нижнечелюстного сустава
(718) Другие расстройства сустава 718.08 Патологическое смещение (вывих) сустава, включая смещение и вывих, неповторяющийся и не при свежем повреждении
718.38 Привычный (повторяющийся) вывих височно-нижнечелюстного сустава
718.48 Контрактура височно-нижнечелюстного сустава
718.58 Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава
6) (719) Другие и неуточненные расстройства сустава
719.08 Разболтанность височно-нижнечелюстного сустава
719.18 Гемартроз височно-нижнечелюстного сустава (искл.)
а) свежие повреждения - 848
б) при гемофилии - 286.
719.48 Боли в суставе (искл. синдром болевой дисфункции височно- нижнечелюстного сустава 524.6
719.68 Другие симптомы, включая щелканье, ограничение движений в височно-нижнечелюстном суставе
Нарушения суставного хряща
Методы диагностики. Большое значение в диагностике заболеваний ВНЧС имеют лучевые методы исследования. Особое значение среди них имеют следующие методики: рентгенография по Пордесу в модификации Парма и по Шюллеру, томография, зонография, ортопантомография. В последнее время для изучения ВНЧС внедрены такие высокоэффективные технологии как контрастная артротомография, рентгеновская компьютерная артротомогра-фия, ядерномагнитнорезонансная компьютерная томография, артроскопия.
Характерные рентгенологические показатели нормального сустава по мнению Н.А. Рабухиной, (1994) заключаются в следующем:
- четкость и непрерывность замыкающей суставные фрагменты костей кортикальной пластинки;
- суставные головки располагаются во впадинах либо центрально, либо занимают верхневнутренний угол: просвет рентгеновской суставной щели либо одинаков во всех отделах либо более узок в переднем участке;
- при открывании рта с суставной площадкой головки контактирует суставная поверхность впадины в области верхушки суставного бугорка или начальных отделов его передней поверхности на уровне средней или задней трети суставной головки;
Обзорная рентгенография нижнечелюстной кости в прямой и боковой проекциях дает возможность обнаружить грубые нарушения в суставе в виде проекционных искажений и наслоения других костей лицевого и мозгового черепа. Однако с помощью этих исследований можно обнаружить вывих суставной головки, перелом мыщелкового отростка, выраженные участки остеопороза или остеосклероза (рис. 6).
Рис. 6. Рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции. Перелом мыщелкового отростка
Рентгенография по Шюллеру употребляется для изучения строения сосцевидного отростка и топографии основания пирамиды височной кости при осложненных острых воспалениях среднего уха, а костные элементы сустава включены побочно (рис.7).
Рис.7. Рентгенография по Шюллеру
Из традиционных методов лучевого обследования, самое отчетливое изображение элементов сустава дает послойная томография, позволяющая получить изображение определенного слоя височно-нижнечелюстного сустава. Глубина среза: 2 – 2,5 см. Боковая томограмма дает представление обо всех костных элементах сустава, их взаимоотношениях, позволяет по рентгенологической проекции суставной щели судить о покровных хрящах и диске, изучить функцию сочленения, структуру сочленённых поверхностей. Для анализа томограмм проводят исходную линию, соединяющую нижний край суставного бугорка и наружного слухового прохода. Из центра суставной головки проводят перпендикуляр и две линии под углом 45°, по которым определяют ширину суставной щели в переднем, верхнем и заднем отделах. Ширину суставной щели между скатом суставного бугорка и передней поверхностью суставной головки обозначают как переднесуставную щель, между дном суставной ямки и верхней поверхностью головки - как верхнесуставную щель, между её задней поверхностью и заднесуставным отростком - как заднесуставную щель.
В настоящее время для послойного рентгенологического исследования ВНЧС используется спиральная компьютерная томография (СКТ). Такое исследование характеризует морфологические изменения костных структур, выявляет нарушения функции сустава, не объясняя их природу. Состояние мягкотканых структур, особенности нагрузки на суставные поверхности, функциональной окклюзии, биологической активности жева-тельных мышц, вэтим методом не определяются (рис. 8).
Рис. 8. СКТ височно-нижнечелюстных суставов
В тоже время такая томография имеет значительные преимущества так как позволяет выявить тонкие изменения сочленяющихся поверхностей. При проведении профильных снимков, в отличии от традиционного обследования, глубина среза составляет 2-2,5 мм, а при фронтальных проекциях - 11-13 мм. (рис. 9).
Рис. 9. Спиральная компьютерная томография височно-нижнечелюстных суставов
Послойная рентгенография с малым углом качания трубки – зонография в отличие от томографии позволяет выделить толстый слой объекта, то есть зону, имеющую в ширину от 1,5 до 2,5 см, и является чем-то средним между рентгенографией и томографией. Наряду с избавлением от мешающих теневых наслоений, зонография позволяет уменьшить число срезов, нагрузку на трубку и облучение пациентов. Благодаря толщине среза хорошо передается состояние различных по плотности тканей. На панорамных зонограммах получается одновременное изображение суставов обоих сторон в истинной боковой проекции. Соотношение элементов сочленения, форма и размеры костных суставных отделов и рентгеновской суставной щели соответствуют истинным. С помощью зонографии ВНЧС в центральной окклюзии и при функциональной пробе можно предположить о положении суставного диска (поскольку сам диск остается невидимым). Более узкий задний или верхний отдел суставной щели при сомкнутых челюстях может свидетельствовать об избыточном смещении внутрисус-тавного диска кпереди, а при не вправляемом переднем вывихе диска он может блокировать движения суставной головки при функциональной пробе (она не доходит до вершины суставного бугорка, оставаясь на переднем скате). Рентгенологические изменения могут быть односторонними и двусторонними и различаться по степени выраженности (рис. 10, 11).
Рис. 10. Зонография ВНЧС. Анкилоз справа.
Рис. 11. Зонограммы ВНЧС с открытым ртом. Дисфункция сустава мышечного генеза.
Магниторезонансное исследование ВНЧС выполняется на МР-томографе с напряженностью магнитного поля 1 Тл. Плоскость сканирования выбирается перпендикулярно длинной оси мыщелка ВНЧС. В основном используется для изучения мягкотканых структур суставов (рис. 12).
Рис.12. Магниторезонансное исследование ВНЧС
В диагностике внутрисуставных структурных нарушений важная роль принадлежит контрастной артротомографии. С помощью этого метода удается получить важную информацию о смещении, деформации или нарушении целостности диска. Для контрастирования полостей сустава используются водорастворимые контрастные вещества: триомбраст, верографин, иодамид и др. При проведении контрастной артрографии рекомендует придерживаться следующих правил:
- артрографию ВНЧС выгоднее начинать с нижнего отдела сустава и вводить в него не более 0,5 мл контрастного вещества;
- артрографический метод исследования может дать дополнительные диагностические сведения при введении в верхний отдел сустава небольшого количества (до 1 мл) контрастного вещества;
- при одновременном контрастировании нижней и верхней полости сустава в первую полость следует вводить не более 0,5 мл, а во вторую - не более 1 мл рентгеноконтрастного вещества;
- контрастное вещество, введенное в один из отделов сустава, обычно не распространяется в другой отдел.
Успешному проведению контрастной артрографии способствует достаточный клинический опыт врача, знание анатомии сустава.
Особое значение в диагностике синдрома болевой дисфункции принадлежит электронейромиографическому методу исследования, поскольку именно нарушение работы жевательных мышц играет ключевую роль в развитии этого заболевания.