Миогимнастика.

Для нормализации движений нижней челюсти предложены физические упражнения изометрического характера - миогимнастика. Миогимнастика применяется в комплексном лечении для усиления определенных групп мышц, восстановления синхронности движения в обоих сочленениях, координации функции жевательных мышц, закрепления результатов ортопедической перестройки прикуса. При подборе физических упражнений следует определить, какие мышцы надо тренировать, чтобы устранить смещение нижней челюсти. Боль и щелканье в суставе имеют второсте-пенное значение. Они исчезают после нормализации функции жевательных мышц и сустава, за исключением тех случаев, когда имеют место деформирующий артроз и воспалительные явления. Для усиления необходи-мого движения рекомендуется плотно прижимать язык и жевать на стороне, противоположной смещению челюсти, а после исчезновению боли и боко-вого сдвига нижней челюсти - на обеих сторонах. После изометрического напряжения целесообразно открывание рта без смещения нижней челюсти. Упражнения для перестройки типа открывания рта Больной смещает нижнюю челюсть назад, в этом положении открывает рот без передних и боковых смещений. Тяга нижней челюсти при этом постоянно направлена назад, щелчки отсутствуют. Тренировки следует продолжать до тех пор, пока рот не станет открываться быстро, без щелчков и боковых движений.

Примеры упражнений

1. Упражнения при смещении нижней челюсти вправо (I тип смещения). - физиологический покой нижней челюсти, губы открыты, левый локоть опирается на поверхность стола, левая часть подбородка располагается на левой руке. Нижней челюстью больной с силой давит на левую руку, а рукой, не смещая ее в сторону, - на челюсть (экспозиция 7-10 сек). Изометрическое напряжение чередуется с максимально возможным расслаблением мышц: при фиксации головы руками челюсть «свободно висит» (экспозиция 30 сек).

2. Упражнения при боковом смещении нижней челюсти влево - те же, но с другой стороны.

3. Упражнения для устранения бокового смещения нижней челюсти: с помощью зеркала следует контролировать среднюю линию нижней челюсти. Кончик языка плотно прижат к левым верхним боковым зубам. Больной медленно открывает рот без отклонения нижней челюсти (до легкой боли). Амплитуду открывания рта на каждом занятии постепенно увеличивают. Если через 1-2 дня достигнуто открывание рта по средней линии, то в дальнейшем проводят открывание рта при смещении челюсти вправо (влево). Упражнения повторяют до тех пор, пока не будет достигнуто открывание по средней линии.

4. Упражнения при смещении нижней челюсти назад (дистальное смещение, II тип). При отсутствии достаточного переднего смешения нижней челюсти (суставная головка при максимальном открывании рта на скате суставного бугорка, а не у его вершины) выполняют упражнения для усиления выдвижения нижней челюсти. Исходное положение - локти больного на поверхности стола, нижняя челюсть опирается на обе руки и с максимальной силой (для контроля глядя в зеркало) перемешается вперед без открывания рта до легкой боли. Рекомендуется чередовать медленное открывание рта с быстрым. После десяти таких движений выполняют упражнения, направленные на расслабление мышц.

5. Упражнения при смещении нижней челюсти вперед (медиальное смещение, III тип) и чрезмерных протрузивных ее движениях. Нередко причина чрезмерных протрузивных движений нижней челюстью - острая травма мягких тканей сустава (чрезмерное открывание рта, употребление твердой пищи и др.), что вызывает рефлекторное смещение нижней челюсти вперед (суставная головка отходит от поврежденных тканей). Больной привыкает открывать рот, начиная с перемещения нижней челюсти вперед, что ведет к растяжению связок сустава, которые перестают сдерживать передние движения суставной головки. Она проскакивает через передний полюс диска - появляется суставной шум. Этому может способствовать и повышение тонуса наружной крыловидной мышцы, смещающей диск кпереди, что нередко происходит при дисфункциях сустава. Отсутствие в мягких тканях сустава эластических волокон приводит к тому, что после растяжения они не возвращаются в исходное положение, в области диска образуются складки. Через некоторое время после появления суставного шума наблюдаются боли по утрам, затрудняется открывание рта. Это можно объяснить тем, что после первичного растяжения тканей сустава во время разговора и еды скачкообразные перемещения суставной головки приводят к дополнительной травме мягких тканей сустава. В результате частых травм, которые не успевают компенсироваться, возникают болевые ощущения и ограничения при открывании рта. На основе механизма щелканья сустава И.С. Рубинов разработал методику восстановительной терапии. При наличии только щелканья в суставе рекомендуется выполнять дозированные упражнения открывания рта без движения. Пациент ладонью производит давление с таким расчетом, чтобы через суставную головку оно передалось на заднюю часть диска - к основанию суставной ямки. В этом случае тренируются мышцы-антагонисты наружной крыловидной мышцы - задние пучки височной мышцы, собственно жевательная и двубрюшная.

Изометрические упражнения - губы приоткрыты, язык поднят, его кончик касается мягкого неба. Среднюю линию контролируют при помощи зеркала. Нижнюю челюсть следует отодвинуть назад (не опуская и не смещая в сторону). Больной как бы стремится достать до неба нижними передними зубами. При этом врач определяет напряжение задних волокон височной мышцы над наружным слуховым проходом и кпереди от него. Это напряжение должно быть одинаково сильным с обеих сторон. В ушах возникает шум, звон. Затем в течение 20 секунд выполняют упражнения, направленные на расслабление мышц (больной лбом опирается на обе ладони, локтями - на поверхность стола. нижняя челюсть свободно «висит»). Когда больной занимается миогимнастикой, не рекомендуется чрезмерно открывать рот (сустав не должен больше щелкать), откусывать и жевать твердую пищу, петь. При зевании следует поддерживать рукой подбородок. Инактивация триггерных пунктов (точек). Стоматологи первыми выявили мышечный компонент в краниомандибулярном болевом синдроме, который часто связан с нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава. Известно, что в норме мышцы не содержат триггерных точек, в них нет уплотнений и тяжей, они безболезненны при пальпации, не дают судорожных реакций и не отражают боль при их сдавливании. Восстановление нормальной архитектоники мышц возможно лишь при устранении гипертонуса - инактивации ТТ. Это достигается сочетанием постизометрической релаксацией мышц (ПИРМ) с дозированным растяжением пораженной мышцы в определенном направлении и последовательности.

Под воздействием ПИРМ происходит: устранение фасциально-мышечной ригидности нормализация показателей перекисного окисления липидов устранение периферического очага боли (ТТ) образование афферентной импульсации восстановление нервно-мышечных связей Методика растяжения мышцы включает в себя релаксацию, стабилизацию, пассивное растяжение. Дополняют массажем, ишемической компрессией, постизометрической релаксацией мышц. Ниже приведены примеры воздействия на основные группы жевательных и мимических мышц, участвующих в процессе разговора и жевания. Жевательные мышцы. Жевательная мышца: ее функция - подъем нижней челюсти и смыкание челюстей. Кроме того, глубокие волокна «втягивают» нижнюю челюсть. Основной симптом поражения жевательной мышцы - боль. Во многих случаях височно-нижнечелюстные симптомы связаны с нарушением координации и усиленным спазмом (напряжением) жевательных мышц, а не с нарушением в самом суставе. При локализации ТТ в поверхностной части мышцы ограничение открывания рта (тризм) выражено сильнее, чем при локализации ТТ в глубокой ее части. Степень ограниченности открывания рта определяют с помощью теста на прикусывание трех пальцев. В норме при полностью открытом рте между нижними и верхними резцами должны проходить сложенные вместе проксимальные межфаланговые суставы II, III, IV пальцев. Методика растяжения мышцы: для инактивации ТТ в мышце пациент должен максимально открыть рот (исходное состояние мышцы); врач вводит в рот клин или клиновидной формы цилиндр, который по мере растяжения мышцы продвигается вглубь. И.п. пациента - сидя, голова запрокинута назад, врач поддерживает ее рукой, что позволяет редуцировать рефлекторное напряжение в жевательных мышцах. Пассивное растяжение мышцы пациент проводит сам: он фиксирует II-III пальцы в области нижних резцов, а I пальцем захватывает подбородок и плавно тянет нижнюю челюсть вперед и вниз до полного открывания рта. Такое пассивное растяжение эффективно в тех случаях, когда статическое растяжение с помощью вставки между зубами не приводит к положительному результату. Для предупреждения развития новых рефлексов пассивное растяжение целесообразно проводить лежа на спине. После этой процедуры рекомендуется наложить на пораженные мышцы горячий компресс. Постизометрическая релаксация мышц проводится лежа на спине. Руки врача зафиксированы на горизонтальных ветвях нижней челюсти (первые пальцы); вторые пальцы рук смыкаются на затылочном бугре пациента (ему предлагается смотреть вверх). В фазе вдоха поднять опущенную нижнюю челюсть (экспозиция 5-7 сек). В фазе выдоха пациент смотрит вниз, рука врача медленно опускает его нижнюю челюсть, пассивно растягивая мышцы. Височная мышца. Мышца поднимает опущенную нижнюю челюсть. Сокращение задних волокон играет роль при втягивании нижней челюсти назад и смешении ее в латеральную сторону. Активность ТТ, локализованных в мышце, как правило, приводит к головной боли, которая ощущается в височной области, вдоль надглазничного края и даже во всех зубах верхней челюсти. Методика растяжения мышцы: проводится сидя, голова запрокинута назад, рот фиксируется с помощью клина (цилиндра) в максимально открытом положении. Врач, постепенно и безболезненно вводя клин в ротовую полость пациента, производит осторожное пассивное растяжение мышцы (увеличивает открывание рта). Средняя нижняя граница максимального открывания рта для женщин - 45 мм, для мужчин - 55 мм. Пассивное растяжение мышцы осуществляется так же, как при растяжении жевательных мышц. Постизометрическая релаксация мышц: исходное положение - лежа на спине. Врач фиксирует первые пальцы обеих кистей на горизонтальных ветвях нижней челюсти, а II-V пальцы - на нижних третях вертикальных ветвей ближе к углам. На фазе вдоха (взгляд вверх) пациенту предлагают оттянуть нижнюю челюсть (экспозиция 5-7 сек); на выдохе (взгляд вниз) врач II-V пальцами руки смещает нижнюю челюсть вперед, пассивно растягивая мышцу. Медиальная крыловидная мышца поднимает нижнюю челюсть, выдвигает поднятую нижнюю челюсть вперед, смещает в противоположную сторону. Локализованные в мышце ТТ вызывают отраженную боль в зонах ротовой полости (язык, глотка, твердое небо). Боль усиливается при попытке шире открыть рот, жевании пищи и стискивании зубов. Методика растяжения мышцы. Проводится сидя, голова запрокинута назад. Растя-жение мышцы осуществляется с помощью клина между резцами. Лежа на спине, захватив пальцами нижнюю челюсть за резцы и подбородок, пациент вытягивает ее вперед и опускает максимально вниз. Боковые движения нижней челюстью, направленные на растяжение латеральной крыловидной мышцы, используют и для растяжения медиальной крыловидной мышцы. Постизометрическая релаксация мышц: лежа на спине, врач фиксирует II-V пальцы одной руки на горизонтальной ветви челюсти пациента, а раскрытую ладонь второй руки - на той же половине лица. При взгляде в сторону пациент смещает нижнюю челюсть в ту же сторону, оказывая при этом дозированное сопротивление руке врача, фиксированной на нижней челюсти (экспозиция 5-7 сек). Латеральная крыловидная мышца: ее функция - смещать нижнюю челюсть в противоположную сторону, выдвигать ее вперед. Локализованные в мышце ТТ отражают боль глубоко в височно-нижнечелюстном суставе. Боль всегда связана с функциональными расстройствами этого сустава. Методика растяжения мышцы: и.п. - лежа на спине. Врач или пациент плавно, но с некоторым усилием направляет рукой нижнюю челюсть кзади, одновременно смещая ее то в одну, то в другую сторону (удерживая при этом челюсти в разомкнутом состоянии). Постизометрическая релаксация мышц: и.п. - лежа на спине. Врач фиксирует первые пальцы рук на горизонтальных ветвях нижней челюсти, а II-V - на поперечных отростках С2-СЗ паравертебрально; на вдохе (взгляд вверх) врач предлагает пациенту выдвинуть нижнюю челюсть вперед, оказывая при этом дозированное сопротивление рукой (экспозиция 5-7 сек); на выдохе (взгляд вниз) врач смещает нижнюю челюсть пациента назад большими пальцами. Мимические мышцы Участки напряжения возникают в наиболее сильных, толстых частях мимических мышц - местах прикрепления их к костям и по ходу основных мышц. Существование вплетений, зон перекрытий мышц в месте гипертонуса создает условия для поперечной передачи моторного импульса на отдаленные друг от друга и на разные по назначению мышцы (например, со скуловых мышц на круговую и обратно). Мышца, сморщивающая бровь: функция - сводить кожу бровей к средней линии (образует вертикальные складки в области переносицы). ПИРМ (Постизометрическая релаксация мышц): и.п. - лежа на спине. Врач I-III пальцами обеих кистей оттягивает кожу лба (над бровями) вверх; на вдохе положение фиксируется на 5-7 сек, на выдохе кожа вместе с мышцей сдвигается в сторону темени. Круговая мышца глаза: функция - суживать глазную щель и разглаживать поперечные складки в области лба. ПИРМ - лежа на спине. Врач фиксирует свои первые пальцы на кусочках лейкопластыря (в области скуловой и надбровных дуг), слегка смещая кожу вверх и вниз; на вдохе пациенту предлагается зажмурить глаза (экспозиция 5-7 сек); на выдохе - врач растягивает мышцу руками. Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа: функция - поднимать верхнюю губу и подтягивать крыло носа. ПИРМ - лежа на спине. Врач I-II пальцами (через марлевую салфетку) охватывает верхнюю губу ближе к углу рта; на вдохе пациент имитирует улыбку (экспозиция 5-7 сек), на выдохе врач руками растягивает мышцу по направлению книзу. Скуловая мышца: функция - оттягивает угол рта вверх кнаружи. ПИРМ - лежа на спине. Палец врача расположен на кусочке лейкопластыря, наклеенного на угол рта; слегка оттянув угол рта вниз и в противоположную сторону, его фиксируют в этом положении; изометрическое напряжение мышцы - оскаливание зубов против дозированного сопротивления руки врача (экспозиция 5-7 сек); на выдохе производится растяжение угла рта. Щечная мышца: функция - оттягивать угол рта в сторону, двустороннее сокращение растягивает ротовую щель, прижимает внутреннюю поверхность щек к зубам. ПИРМ - лежа на спине. Врач располагает первый палец в полости рта пациента под участком гипертонуса этих мышц; слегка оттянув щеку, ее фиксируют натяжением на подушечке первого пальца; изометрическое напряжение мышцы - давление щекой на этот палец (экспозиция 5-7 сек); во время выдоха происходит растяжение мышц. Прием эффективен при формирующейся вторичной контрактуре мимической мускулатуры. Круговая мышца рта: функция - суживать ротовую щель, вытягивать губы вперед. ПИРМ - лежа на спине. Врач фиксирует первые пальцы своих рук над скуловыми дугами, пятые пальцы (предварительно протерев их спиртом) устанавливает в углах рта пациента. На вдохе пациент имитирует произношение звука «о» (экспозиция 5-7 сек), на выдохе врач растягивает углы рта пациента кнаружи. После проведения комплексного лечения больным показано в течение ночи использовать лечебные капы (occlusal splint «a night guard» - ночная охрана), изготовленные индивидуально. Их применение снижает болевые ощущения в суставе, неприятное чувство тяжести, усталости в жевательных мышцах, мышцах шеи, нормализует открывание рта.

Алгоритм профилактических и лечебных мероприятий

Заболевания ВНЧС

Артикулярные Неартикулярные

Внутрисуставные Медикаментозное Артикуляционная

инъекции лечение разгрузка

Иммобилизация Физиотерапевти- Лечебная

сустава ческое физкультура

лечение

Устранение Рациональное Механотерапия

хронических протезирование снятие

воспалительных триггерных

очагов зон

1. Ахметсафина А. Н. «Триггерные пункты и миофасциальные тракты (к истории вопроса)». Санкт-Петербург Международный симпозиум Osteopathy 2010.

2. Ефанов О.И., Волков А.Г. Современные аспекты физиотерапии заболеваний ВНЧС. Мат.12–ый и 13–ый Всероссийский науч.практич.конференций и труды 9–ого съезда Стом.Асс. России. 2004, М: стр.242–243.

3. Лебеденко, И. Ю. Клинические методы диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы Текст. / И.Ю. Лебеденко, Д. Арутюнов, М.М. Антоник, А.А. Ступников. - М.: «Медпресс - информ», 2006. - 122 с.

4. Лукомский И. В., Стэх Э. Э., Улащик В. С. Физиотерапия. Лечебная физкультура. Массаж: Учеб. пособие / Под ред. проф. В. С. Улащика. Минск: Высшая школа, 1998. С. 27-29.

5. Петросов, Ю. А. Диагностика и ортопедическое лечение заболеваний височно - нижнечелюстного сустава Текст. / Ю.А. Петросов. - Краснодар: Советкая Кубань, 2007.-304 с.

6. Попов С. Н., Иванова Н. Л.К 75-летию КАФЕДРЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ, МАССАЖА И РЕАБИЛИТАЦИИ РГУФК/ Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации № 3, 2003, С. 5-7.

7. Пузин, М.Н. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава / М.Н. Пузин, А.Я. Вязьмин. - М.: Медицина, 2002. - 158 с.

8. Трезубов В.Н., Булычева Е.А., Посохина О.В. Изучение нейромы- шечных нарушений у больных с расстройствами височно-нижнечелюстного сустава, осложненных парафункциями жевательных мышц // Институт стоматологии.- 2005.- Т.29, № 4.- 85-89.

9. Скорикова, Л. А. Клинические формы парафункций жевательных мышц Текст. / Л.А. Скориков // Новое в стоматологии. - 2000. - №7. - 83-85. 10. Функциональная неврология и мануальная медицина. Теория и практика. 2010 год. Санкт-Петербург Международный симпозиум Osteopathy 2010. 11. Фокин В.Н. Полный курс массажа. Учебное пособие. - Москва, ФАИР-ПРЕСС, 2006 512 с

12. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. - Н.Новгород., 1996. - 275 с.

13. Angyal, J. Involvement of the temporomandibular joint in rheumatoid arthritis / J. Angyal, G. Keszthelyi // Fogorv. Sz. - 2001. - Vol. 94, N 4. - P. 151-5.

14. Ahlers М.О., Jakstat Н.А. Klinische Funktionsanalyse: interdisziplinares Vorgehen mil optimierten Befundbogen. - Hamburg: DentaConcept, 2000. - 512 p.

15. Broussard J.S. Derangement, Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis of the TMJ: Implications diagnosis and management. J. Dent. Clin. of North America, 2005–04, 49 (2): 372–42.

16. Chiba M., Kumagai M., Fukui N. et al. The relationship of bone marrow edema pattern in the mandibular condyle with joint pain in patients with temporomandibular joint disorders: longitudinal study with MR imaging. Int. J.Oral and Maxillofac. Surg. 2006: 35: 55–59.

17. Dolatabadi M., Kalantar M.M.H., Taheri T.K. Temporomandibular Disorders in the General Dental Practice. 2003, Tehran, Shayani namudar, 103 p.

Список сокращений:

ПИРМ - постизометрическая релаксация мышц ТТ – тригерные точки