2.3 Формы и системы оплаты труда в здравоохранении

Заработная плата у российских врачей существенно ниже, чем у специалистов с высшим профессиональным образованием, работающих во многих других областях. С 1995 по 2005 г.заработная плата в целом по отрасли здравоохранения колебалась от 60 до 70% от средней зарплаты по экономике.

В последние годы разрыв сокращается. Сыграло роль существенное повышение в 2006 г. в рамках национального проекта “Здоровье” заработной платы медицинским работникам первичного звена: в результате номинальная заработная плата медицинских работников по регионам, по оценкам большинства экспертов, возросла в 1,5–2 раза.

Так, было осуществлено повышение уровня оплаты труда участковых терапевтов и педиатров, врачей общей практики(семейных врачей), а также работающих с этими врачами медицинских сестер. За оказание дополнительной медицинской помощи в рамках государственного задания в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи указанным категориям врачей установлены ежемесячные денежные выплаты в размере 10 тыс. руб., а медицинским сестрам – 5 тыс. руб. На эти цели единовременно было выделено 30,5 млрд руб.

Согласно ст. 129 Трудового кодекса Российской Федерации (в ред. Федерального закона от 30.06.2006 № 90-ФЗ) заработная плата (оплата труда работника) – это вознаграждение за труд в зависимости от квалификации работника, сложности, количества, качества и условий выполняемой работы, а также компенсационные выплаты (доплаты и надбавки компенсационного характера, в том числе за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных, работу в особых климатических условиях и на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению, и иные выплаты компенсационного характера) и стимулирующие выплаты (доплаты и надбавки стимулирующего характера, премии и иные поощрительные выплаты).

Организация оплаты труда включает установление обоснованных норм труда; определение форм и систем оплаты труда, применяемых в учреждении здравоохранения; поиск источников финансирования и формирование фонда оплаты труда. При этом необходимо придерживаться правила: рост оплаты труда не должен превышать темпов роста производительности, эффективности трудозатрат коллектива.

Производительность и интенсивность труда – это важнейшие факторы, влияющие на величину фонда оплаты труда и заработную плату каждого отдельного работника.

Производительность труда есть степень плодотворности труда, определяемая количеством продукта или работы в единицу времени. Производительность труда рассчитывается, как правило, на одного работника. В зависимости от методов расчета показатели производительности труда бывают стоимостные (руб. – например, доход в единицу времени), натуральные (шт. и т. п., – например, количество медицинских услуг в единицу времени) и трудовые (мин, ч – например, соотношение фактического и нормативного времени, затрачиваемого на оказание данной медицинской услуги).

Если производительность труда работника возрастает, то работник производит тот же самый продукт в более короткое время, и наоборот. Бережное и экономичное использование медицинского оборудования равнозначно росту производительности труда, так как на производство этого оборудования также был затрачен живой труд, который в этом случае как бы сберегается.

Рост производительности труда должен сопровождаться повышением заработной платы, а также ростом доходов организации и в связи с этим – увеличением производственных фондов, улучшением технической оснащенности ЛПУ. И наоборот, условиями роста производительности труда являются модернизация медицинского оборудования, совершенствование процесса организации предоставления медицинских услуг, самого процесса управления, повышение квалификации медицинского и вспомогательного персонала. Производительность труда в экономическом смысле – главный показатель эффективности труда медицинского работника.

Другой важный фактор, влияющий на величину заработной платы, – интенсивность труда, или иначе – степень напряженности труда. В то же время интенсивность труда – это один из факторов производительности труда. Интенсивность труда определяется затратами труда в единицу времени. Интенсивность труда медицинских работников должна соответствовать нормативам, быть не ниже и, по возможности, не выше этих нормативов, так как специфика медицинского труда при высокой его интенсивности приводит к “эмоциональному выгоранию” и снижению качества медицинской помощи.

Лечебные учреждения являются организациями здравоохранения со смешанным финансированием, поэтому системы оплаты труда устанавливаются не только законами, нормативными правовыми актами, но и коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами этих организаций.

Государство как участник трудовых отношений гарантирует величину минимального размера оплаты труда (МРОТ); принимает меры, обеспечивающие повышение уровня реальной заработной платы; определяет ограничения размеров удержаний из заработной платы; осуществляет контроль за своевременной выплатой заработной платы и реализацией государственных гарантий по оплате труда. Все остальные условия оплаты труда принимаются по согласованию сторон трудовых отношений. Именно поэтому важное значение имеет Положение об оплате труда, самостоятельно разрабатываемое в муниципальном учреждении здравоохранения и утверждаемое главным врачом.

В соответствии с Рекомендациями по разработке федеральными государственными органами и учреждениями – главными распорядителями средств федерального бюджета – примерных положений об оплате труда работников подведомственных федеральных бюджетных учреждений (утв.приказом Минздравсоцразвития России от 15.08.2008 № 425н) Положение об оплате труда должно включать:

1) общие положения;

2) порядок и условия оплаты труда(основные условия оплаты труда, компенсационные выплаты, стимулирующие выплаты, условия оплаты труда отдельных категорий работников);

3) условия оплаты труда руководителя учреждения, его заместителей, главного бухгалтера;

4) другие вопросы оплаты труда либо заключительные положения. Эти рекомендации могут быть взяты за основу и в муниципальном учреждении здравоохранения.

Заработная плата имеет две основные формы: повременную и сдельную.

Повременная заработная плата зависит от количества отработанного времени. В повременной форме существует две системы оплаты труда: простая повременная и повременно-премиальная.

В простой повременной системе расчет зависит от стоимости одного часа работы и количества отработанного времени; по простой повременной системе выплачиваются отраслевые базовые оклады. Повременно-премиальная система предусматривает сверх заработка (например, отраслевого базового оклада) получение премии за достижение определенных количественных и качественных показателей. Повременная форма оплаты труда имеет недостаток – у работника снижен экономический стимул к росту интенсивности и производительности труда.

Сдельная оплата труда считается более гибкой, схема оплаты предполагает оплату либо просто за количество, либо за степень исполнения работы. Сдельная форма оплаты труда увязывается с выработкой, с производительностью труда, т. е. находится в прямой зависимости от количества изготовленных изделий (например, в стоматологии) или выполненных работ. Ее рассчитывают на основе сдельных расценок согласно квалификации работника.

Сдельная форма оплаты труда имеет свои разновидности. Это прямая сдельная, сдельно-премиальная, сдельно-прогрессивная, аккордная. Также применима косвенно сдельная, особенно в отношении тех работников, которые обслуживают технологические процессы

(например, в стоматологии заработная плата медицинской сестры зависит от выработки врача-стоматолога).

Организация оплаты труда в здравоохранении России основана на классической системе учета меры труда, когда в основном применяется повременная форма. Основная заработная плата должна рассчитываться пропорционально количеству отработанного рабочего времени (выполненных норм труда). Дополнительные средства, превышающие нормативный объем финансирования по заработной плате, распределяются в форме премий и полностью укладываются в рамки повременно-премиальной системы оплаты труда.

Современная тенденция в развитии форм и систем оплаты труда свидетельствует о постепенном уходе от повременной и сдельной форм и о широком применении индивидуальной заработной платы .

Последнее стало возможным с переходом нашей страны к формированию рыночных условий хозяйствования. Сегодня требуется увеличить объем деятельности, а также лучше использовать оборудование, повысить качество, рационально использовать материалы и др.

Появились многофакторные системы заработной платы, которые позволят учесть не только физические затраты труда, но и затраты умственной и нервной энергии медицинского работника. Такие системы предполагают сочетание элементов повременной и сдельной форм оплаты труда. При этом работнику гарантируется одна треть заработной платы, и она должна быть не ниже МРОТ, а две трети заработной платы он должен заработать.

В Положении об установлении систем оплаты труда работников федеральных бюджетных и казенных учреждений (утв.постановлением Правительства РФ от05.08.2008 № 583) определено, что системы оплаты труда работников включают в себя размеры окладов (должностных окладов),ставок заработной платы, выплаты компенсационного и стимулирующего характера. При этом объем средств на выплаты стимулирующего характера должен составлять не менее 30% средств на оплату труда.

Таким образом, указанное Положение разделило заработную плату на три части: базовую, стимулирующую части заработной платы и компенсационные выплаты за особые условия труда. Отношение базовой и стимулирующей частей оплаты труда должно составлять 70 к 30.

Гибкость системы оплаты труда заключается в том, что определенная часть заработка ставится в зависимость от общей эффективности работы ЛПУ, каждого отдельного работника.

В современных условиях необходимо менять сам подход к формированию фонда оплаты труда, нужна иная шкала оценок и иные технологические установки, нужно оплачивать не затраты, а результаты труда.

В здравоохранении обобщающим критерием при ответе на вопрос, имеется ли результат труда, является достигнутый уровень здоровья пациента при оказании ему в данном лечебном учреждении медицинской помощи. Однако экономическим критерием в рыночных условиях неизбежно становится величина вырученных средств от реализации продукта – медицинских услуг. Эти средства – основной источник личных доходов медицинских работников в виде оплаты их труда.

Применяемые формы оплаты труда зависят от конкретных условий деятельности: технологии лечебного процесса, уровня специализации, характера медицинской помощи, наличия производственных ресурсов (если труд технически оснащен, то живого труда требуется меньше, особенно в деятельности вспомогательных служб ЛПУ).

В этих рамках можно применить дифференцированную систему оплаты труда, состоящую из трех элементов:

1. Базовый оклад по профессиональным квалификационным группам.

2. Выплаты компенсационного характера.

3. Дополнительная индивидуальная оплата труда по результатам работы за период (выплаты стимулирующего характера).

Такая система оплаты труда является бестарифной .

При бестарифной системе оплаты труда заработок медицинского работника напрямую зависит от конечных результатов деятельности как подразделения больницы, в котором данный медицинский работник трудится, так и хозяйствующего субъекта(больницы) в целом

При бестарифной системе оплаты производится ранжирование подразделений и каждого работника исходя из эффективности работы. Расчет стимулирующей части заработной платы при такой системе оплаты труда осуществляется в следующем порядке:

-определяется количество баллов, заработанных каждым работником за период;

-высчитывается общая сумма баллов, заработанных всеми работниками подразделения;

-определяется доля фонда оплаты труда, приходящаяся на подразделение как стимулирующая часть зарплаты;

-высчитывается стоимость одного балла;

-определяется стимулирующая часть заработной платы каждого работника в зависимости от набранных им за период баллов.

Такая система преодолевает уравнительный характер оплаты труда при использовании повременной формы. Оплата труда административно-управленческого персонала при бестарифной системе оплаты труда также зависит от объема деятельности. Оплата ежемесячно меняется в зависимости от количества реализованных медицинских услуг и их качества.

Другая разновидность бестарифной системы оплаты труда – контрактная система. Между главным врачом и медицинским работником заключается договор (контракт) на определенный срок, в котором оговариваются уровень оплаты, условия труда, обязанности сторон, режим работы, срок действия контракта, в случае расторжения договора – последствия досрочного расторжения.

К бестарифной системе оплаты труда некоторые авторы относят рейтинговую систему оплаты труда (3). Она учитывает вклад работников в результаты деятельности организации и основана на долевом распределении фонда оплаты труда. Рейтинговая система предусматривает учет трех основных коэффициентов: коэффициент образовательного уровня; коэффициент, характеризующий опыт работы; коэффициент, характеризующий место работника в структуре организации и соответствующий его профессиональной квалификационной группе.

Для того чтобы увязать зарплату с результатами труда, определяют цену единицы рейтинга путем деления фонда оплаты труда на сумму рейтингов всех работников. Найдя цену единицы рейтинга, мы как бы определяем базовую зарплату, которая для каждого работника может быть увеличена в зависимости от присвоенных ему трех коэффициентов, названных ранее, процента выполнения планового задания (или, для служащих, – отработанного времени), коэффициента качества труда и других коэффициентов, отражающих результативность труда, предусмотренных Положением об оплате труда данной организации.

Смешанная форма оплаты труда выступает в форме бестарифной, контрактной и рейтинговой, а также многофакторной системы аналитической оценки работ.

Каждая организация формирует фонд оплаты труда, структура которого характеризуется следующими элементами:

1) суммы, начисленные на оплату труда всем работникам;

2) часть доходов от платной медицинской и другой разрешенной законом, предпринимательской деятельности;

3) суммы предоставленных трудовых и социальных льгот, включая материальную помощь.

Таким образом, фонд оплаты труда представляет собой общую сумму выплат работникам в виде заработной платы и льготных выплат социального характера, стимулирующих доплат и надбавок, компенсационных выплат, премий и единовременных выплат поощрительного характера, а также возможных выплат на питание, жилье, топливо, имеющих регулярный характер.

Фонд оплаты труда рассчитывается отдельно для сдельщиков и повременщиков. Расчет фонда оплаты труда завершается определением средней зарплаты по учреждению здравоохранения. Средняя, сложившаяся в этом учреждении здравоохранения на данный период заработная плата определяется исходя из общего фонда оплаты труда работников списочного состава (включая совместителей) и средней списочной численности работающих. Так, “средняя заработная плата в данном году” равна: “общий фонд оплаты труда” разделить на “среднюю списочную численность работающих”. Средняя списочная численность работающих находится как среднеарифметическое число за 12 месяцев по состоянию на 31 декабря.

Значительным шагом вперед по развитию дифференцированных систем оплаты труда в отрасли явилась “Номенклатура работ и услуг в здравоохранении”, утвержденная Минздравсоцразвития России 12.07.2004. В ней впервые были предложены значения поправочных коэффициентов, регулирующих затраты на оказание медицинской помощи, в том числе затраты труда

Поправочный коэффициент необходим в тех случаях, когда имеющиеся условные единицы трудозатрат (УЕТ) не коррелируются со значением нормативов выполнения той или иной услуги. Это может быть связано с изменением условий предоставления услуг (например, выполнение услуги “на дому” по отношению к выполнению той же услуги в поликлинике), усложнением или упрощением предоставления услуги. Основная задача поправочного коэффициента – нивелировать такие погрешности.

Данные коэффициенты применяются для расчетов цен медицинских услуг и такого элемента внутри цены, как заработная плата оказывающего медицинскую услугу специалиста. Они могут быть применены и для расчета величины заработной платы, которая уже потом войдет в расчет себестоимости (или, иначе, затрат в денежной форме) медицинской услуги.

Себестоимость – это цена медицинской услуги, определенная на уровне затрат (без учета прибыли и других повышающих цену элементов). Главный и первый в расчете элемент затрат – заработная плата.

Реализация приоритетного национального проекта “Здоровье” – не просто помощь муниципальному здравоохранению. Выделяемые целевые средства в рамках проекта направлены на решение приоритетных государственных задач по повышению качества и доступности медицинской помощи для широких слоев населения. Дальнейшее выделение федеральных средств напрямую зависит от реализации поставленных задач, одна из которых – переход на новые формы и системы оплаты труда.

Правительство Российской Федерации приняло решение выделить в 2011 г.на развитие отечественного здравоохранения и решение задач модернизации около 500 млрд руб., прежде всего – на совершенствование учреждений муниципального сектора здравоохранения, меры профилактики и укрепление здорового образа жизни

Государство, организации обязаны создавать определенную институционально-управленческую инфраструктуру, которая призвана стимулировать и мотивировать деятельность медицинского персонала. За последние годы был принят ряд нормативно-правовых актов, которыми определены минимальный размер оплаты труда; организация оплаты труда; показатели и порядок отнесения к группам по оплате труда руководителей; размеры и порядок выплат компенсационного характера; размеры и порядок выплат стимулирующего характера; отраслевые особенности оплаты труда; районные коэффициенты и т. п.

Помимо использования в здравоохранении бестарифной системы оплаты труда применяются также доплаты, надбавки и премии.

Доплата – выплата к должностным окладам и тарифным ставкам (окладам), носящая компенсационный характер за дополнительные трудозатраты работника. Надбавки – стимулирующая выплата к основной части, носящая постоянный или временный характер, за ненормированный рабочий день, стаж работы и т. д. Премии и другие поощрительные выплаты – стимулирующие выплаты, носящие как регулярный, так и разовый характер, связанные с результатами труда работника.

Тарификация работ и присвоение тарифных разрядов работникам осуществляется с учетом Единого квалификационного справочника (ЕКС) должностей руководителей, специалистов и служащих и Единого тарифно-квалификационного справочника (ЕТКС) работ и профессий рабочих. Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н. Квалификационные требования к специалистам с высшим и послевузовским медицинскими фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 07.07.2009№ 415н.

Минздравсоцразвития России предложило наделить руководителей учреждения полномочиями, позволяющими ему оперативно реагировать на ситуацию на рынке труда, а также при определении порядка и условий оплаты труда работников – перейти на отраслевые системы оплаты труда, установить базовые оклады по профессиональным квалификационным группам (ПКГ)

Профессиональные квалификационные группы должностей медицинских и фармацевтических работников утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 06.08.2007 № 526.

Должности медицинских и фармацевтических работников объединены в четыре ПКГ:

1. Медицинский и фармацевтический персонал первого уровня;

2. Средний медицинский и фармацевтический персонал;

3. Врачи и провизоры;

4. Руководители структурных подразделений учреждений с высшим медицинским и фармацевтическим образованием(врач-специалист, провизор).

Внутри ПКГ выделены квалификационные уровни. Предусматриваются выплаты компенсационного характера за условия, отличающиеся от нормальных, и выплаты стимулирующего характера: стимулирующие надбавки и премии. Для федеральных государственных учреждений устанавливается перечень выплат стимулирующего характера, который может быть использован и муниципальными учреждениями здравоохранения.

Выплаты должны осуществляться в пределах фонда оплаты труда. Объемы бюджетных ассигнований в части оплаты труда могут быть уменьшены только при условии уменьшения объема предоставляемых услуг.

Таким образом улучшение медицинской помощи населению требует не только наращивания материальной и кадровой базы здравоохранения, но и дальнейшего совершенствования стиля и методов работы, организаторской деятельности на всех уровнях с учетом экономической эффективности проводимых мероприятий. Одной из важных задач дальнейшего совершенствования здравоохранения является рациональное использование всех ресурсов.

В здравоохранении, как и в других отраслях народного хозяйства, существуют два вида методов нормирования труда: аналитический и суммарный.

Существует 4 метода изучения затрат рабочего времени:

1. Хронометраж, методика проведения;

2. Фотография рабочего времени;

3. фотохронометраж;

4. метод моментных наблюдений.

Организация оплаты труда включает установление обоснованных норм труда; определение форм и систем оплаты труда, применяемых в учреждении здравоохранения; поиск источников финансирования и формирование фонда оплаты труда. При этом необходимо придерживаться правила: рост оплаты труда не должен превышать темпов роста производительности, эффективности трудозатрат коллектива.

Производительность и интенсивность труда – это важнейшие факторы, влияющие на величину фонда оплаты труда и заработную плату каждого отдельного работника.

Должности медицинских и фармацевтических работников объединены в четыре ПКГ:

1. Медицинский и фармацевтический персонал первого уровня;

2. Средний медицинский и фармацевтический персонал;

3. Врачи и провизоры;

4. Руководители структурных подразделений учреждений с высшим медицинским и фармацевтическим образованием(врач-специалист, провизор).